医疗机构申请执业登记注册书.docx
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医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构申请执业登记
注册书
申请单位（人）（章）
法定代表人（负责人）签字：
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
设置审批文号卫医准字第号
湖北省卫生厅制
填表说明
1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用。
表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。
2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。
3,“环境”中除院内道路外，其它各项用“√”在相应栏目下填写。
4,100张以上床位的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份。
5、诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填写。
6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。
应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。
如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。
8、管理人员：
指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。
后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。
9、康复医学科包括：
运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。
10、仪器设备：
包括大型仪器设备和普通设备。
普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。
11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。
在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
12、出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均住院日
机构名称
开业日期
主管部门
（隶属关系）
等级
所有制
形式
（1）全民
（2）集体（3）个体（4）中外合资合作（5）其他（）
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外（）
申报性质
（1）政府办非营利性
（2）其他非营利性（3）营利性（）
执业地点
地区（市、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（路号）
电话
邮编
开户银行
帐号
负责人姓名
性别
年龄
学历
学位
行政职务
技术职务
现从事专业
职工人数
人员分类
合计
全民
集体
合同工
临时工
卫生技术人员
行政管理人员
后勤人员
合计
病床数
其中
观察病床
牙椅数
（张）
内
科
外
科
妇产科
儿
科
感染性疾病科
眼
科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
中医科
肿瘤科
精神科
康复科
干部病房
其
他
服务方式
□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
占地面积
m2
建筑面积
m2
工作用房
m2
生活用房
m2
环
境
水
电
院内主要道路
污物处理
污水处理
统一供给
自备
有保障
无保障
统一供给
自备
有保障
无保障
总长
水泥
沥青
其他
未处理
焚化处理
未处理
净化处理
资产状况
固定资产总额
万元
设备价值总额
万元
上年度上级拨款
万元
流动资产
万元
库存药品价值
万元
银行存款
万元
诊疗科目及业务技术人员情况
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
高级
中级
初级
高级
中级
初级
师级
士级
师级
士级
□01
预防
保健科
□04.04.01
肾脏移植
□02
全科
医疗科
□04.05
胸外专业
□03
内科
□04.05.01
肺脏移植
□03.01
呼吸专业
□04.06
心脏大血管专业
□03.02
消化专业
□04.06.01
心脏移植
□03.03
神经专业
□04.07
烧伤科
专业
□03.04
心血管
专业
□04.08
整形专业
□03.05
血液专业
□04.09
其他
□03.06
肾病学
专业
□05
妇产科
□03.07
内分泌
专业
□05.01
妇科专业
□03.08
免疫学
专业
□05.02
产科专业
□03.09
变态反应专业
□05.03
计划生育专业
□03.10
老年病
专业
□05.04
优生学
专业
□03.11
其他
□05.05
生殖健康与不孕症
□04
外科
□05.06
其他
□04.01
普外专业
□06
妇女保健
□04.01.01
肝脏移植
□06.01
青春期
保健
□04.01.02
胰腺移植
□06.02
围产期
保健
□04.01.03
小肠移植
□06.03
更年期
保健
□04.02
神经专业
□06.04
心理卫生
□04.03
骨科专业
□06.05
妇女营养
□04.04
泌外专业
□06.06
其他
诊疗科目及业务技术人员情况
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
高级
中级
初级
高级
中级
初级
师级
士级
师级
士级
□07
儿科
□09.02
儿童营养
□07.01
新生儿
专业
□09.03
心理卫生
□07.02
小儿
传染病
□09.04
五官保健
□07.03
小儿消化
□09.05
儿童康复
□07.04
小儿呼吸
□09.06
其他
□07.05
小儿
心脏病
□10
眼科
□07.06
小儿肾病
□11
耳鼻
咽喉科
□07.07
小儿
血液病
□11.01
耳科
□07.08
小儿
神经病
□11.02
鼻科
□07.09
小儿
内分泌
□11.03
咽喉科
□07.10
小儿
遗传病
□11.04
其他
□07.11
小儿免疫
□12
口腔科
□07.12
其他
□12.01
口腔内科
□08
小儿外科
□12.02
口腔颌面
外科
□08.01
小儿普外
□12.03
正畸专业
□08.02
小儿骨科
□12.04
口腔修复
□08.03
小儿泌外
□12.05
口腔预防保健
□08.04
小儿胸心
□12.06
其他
□08.05
小儿神经
□13
皮肤科
□08.06
其他
□13.01
皮肤病
□09
儿童保健
□13.02
性传播
疾病
□09.01
生长发育
□13.03
其他
诊疗科目及业务技术人员情况
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
高级
中级
初级
高级
中级
初级
师级
士级
师级
士级
□14
医疗
美容科
□17
结核病科
□14.01
美容外科
□18
地方病科
□14.02
美容牙科
□19
肿瘤科
□14.03
美容
皮肤科
□20
急诊
医学科
□14.04
美容
中医科
□21
康复
医学科
□15
精神科
□22
运动
医学科
□15.01
精神病
□23
职业病科
□15.02
精神卫生
□23.01
职业中毒
□15.03
药物依赖
□23.02
尘肺
□15.04
精神康复
□23.03
放射科
□15.05
社区防治
□23.04
物理因素损伤
□15.06
临床心理
□23.05
职业健康
监护
□15.07
司法精神
□23.06
其他
□15.08
其他
□24
临终
关怀科
□16
感染性
疾病科
□25
特种医学与军事
医学科
□16.01
肠道
传染病
□16.02
呼吸道
传染病
□26
麻醉科
□16.03
肝炎专业
□30
医学
检验科
□16.04
虫媒
传染病
□30.01
临床体液血液
□16.05
动物源性传染病
□30.02
微生物学
□16.06
蠕虫病
□30.03
化学检验
□16.07
其他
□30.04
免疫
血清学
诊疗科目及业务技术人员情况
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
代码
科目
技术人员合计
按技术职务分类
备注
高级
中级
初级
高级
中级
初级
师级
士级
师级
士级
□30.05
细胞分子
遗传学
□50.09
肿瘤科
□30.05
其他
□50.10
骨伤科
□31
病理科
□50.11
肛肠科
□32
医学
影像科
□50.12
老年病科
□32.01
X线诊断
□50.13
针灸科
□32.02
CT诊断
□50.14
推拿科
□32.03
磁共振
□50.15
康复医学
□32.04
核医学
□50.16
急诊科
□32.05
超声诊断
□50.17
预防
保健科
□32.06
心电诊断
□50.18
其他
□32.07
脑电及脑血流图
□51
民族
医学科
□32.08
神经肌肉电图
□52
中西医
结合科
□32.09
介入
放射学
药剂科
□32.10
放射治疗
中药
□32.11
其他
西药
□50
中医科
护理
□50.01
内科
膳食科
□50.02
外科
设备科
□50.03
妇产科
房产科
□50.04
儿科
财务科
□50.05
皮肤科
统计科
□50.06
眼科
□50.07
耳鼻
咽喉科
□50.08
口腔科
仪器设备登记表
名称
规格
产地
台件
价值
（万元）
购入时间
运行状态
年
月
日
主要业务技术项目登记表
科别
项目名称
开展起始时间
业务技术项目水平说明
年
月
经营性质
资金来源和性质：
结余资金的用途：
合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：
上一年度业务工作概况
服务量
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
入院病人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率（％）
家庭病床（张）
出诊人次
收入
来源
（万元）
国家拨款
业务收入
集资
捐款
贷款
其他
经常性拨款
专款
业务收入分类（万元）
药品费
检查费
手术费
住院床位费
挂号费
诊查费
其他
支出
（万元）
人员开支
药品购置
设备购置
消耗品购置
维修
其他
基本工资
奖金补贴
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
计算机
应用
口门诊病人管理口住院病人管理口病案首面管理口医疗统计
口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理
口后勤管理口财务管理口人事管理口其他
提交文件证件和上级主管部门意见
申请职业
登记提交
的文件、
证件
上级主管
部门签署
意见
年月日（章）
核准登记事项
执业许可证登记号
（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构类别：
名称：
地址：
邮政编码：
法定代表人（主要负责人）：
所有制形式：
注册资金（资本）：
职工人数：
服务对象：
服务方式：
占地面积：
m2
建筑面积：
m2
诊疗科目：
床位数：
张
牙椅数：
张
其他项目：
核准药品种类：
审批意见
审查
人员
意见
签字：
年月日
市卫
生局
意见
（公章）
局长签字：
年月日
省卫
生厅
意见
（公章）
厅长签字：
年月日
核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
核准日期
领证人签字
领证日期
发证人签字
发证日期
登记文件、
证件、资料
归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备注
升级会员 