重症医学科抢救流程.docx

1、重症医学科抢救流程 重症医学科抢救流程 猝死抢救流程一、抢救步骤（一）、患者病情发生变化时，护士首先要判断和证实是否发生心脏停搏，其最主要的特征为意识突然丧失，大动脉搏动消失。（二）、紧急呼叫医生和其他医务人员参与抢救。（三）、若患者为室颤造成心脏骤停时，首先给予心前区叩击，其他医务人员准备除颤仪进行除颤，若未转复为窦性心律可反复进行除颤。（四）、若患者非室颤造成心脏骤停时，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸、加压给氧、气管插管后机械通气、心电监护等心肺复苏抢救措施，直至恢复心跳和自主呼吸。（五）、开放静脉输液通道，遵医嘱应用抢救药物。（六）、及时采取脑复苏，头部置冰袋或戴冰帽以保护脑细胞。（七

2、）、抢救期间护士严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，及时报告医生采取措施，并有其他护士随时做好抢救记录。（八）、若患者心肺复苏成功，神志清楚，生命体征逐渐平稳后，护士要做好患者的基础护理，保持口腔、皮肤清洁，关心安慰患者和家属，做好心理护理。（九）、抢救结束后，由医生进入工作系统补开书面医嘱，要求医护吻合。二、注意事项（一）、抢救患者时，拉好隔帘，建立独立抢救区域。（二）、抢救要及时、准确；执行口头医嘱时，护士须清晰复述一遍，医生确认无误后方可执行，并保留安瓿。三、抢救流程 室颤 非室颤心脏骤停 立即叩击心前区 呼叫医生、麻醉科 胸外心脏按压、人工呼吸 电复律 呼叫医生、麻醉科、配合气管

3、插管 建立静脉输液通道，遵医嘱用药 头部置冰袋或戴冰帽 观察病情变化、心电示波 做好抢救记录 2014年11月01日 大咯血抢救流程一、抢救步骤（一）、评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦虑、恐惧。患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位、头低足高位。（二）、迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道，必要时应用吸痰管进行负压吸引，防止窒息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排出。(三)、迅速建立静脉通道，遵医嘱应用止血药、升压药，如垂体后叶素、立止血、酚磺乙胺、氨甲苯酸及甘草合剂、桔梗片。（四）、持续心电监护，观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血颜色、量、性质。（五）、咳嗽剧烈可使用

4、镇咳药，发现意识丧失、呼吸停止，立即行气管插管，建立人工气道，必要时应用呼吸机辅助呼吸。（六）、及时清楚呕吐物，避免不良刺激。（七）、严密观察病情，做好抢救记录。二、抢救流程 评估病情，安慰患者保持情绪稳定，减轻恐惧、焦虑 患侧卧位或平卧，头偏向一侧，头低足高位 打开口腔，清除口腔、咽喉部血块 轻拍背部以利血块咯出，负压吸引及时清除气道内积血 建立静脉通道、吸氧、心电监护 观察心率，血压，皮肤温度、湿度、颜色，意识，咯血情况 遵医嘱应用止血药、升压药、镇咳药 发现意识丧失、呼吸停止 建立人工气道，呼吸机辅助呼吸 及时清除呕吐物，避免不良刺激 严密观察病情，做好抢救记录 2014年11月01日

5、癫痫持续状态抢救流程一、抢救步骤（一）、护士严密观察病情，发现癫痫发作时，立即通知医生。（二）、保持呼吸道通畅及防止外伤，连续发作时应用压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤。（三）、吸氧。必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。（四）、监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量。（五）、立即控制发作，遵医嘱用药。1、安定：1020mg以2mg/min速度缓慢静注，必要时30min后重复1次，发作终止后以40mg稀释于500ml液体中，静滴。2、丙戊酸钠（德巴金）15mg/kg缓慢静注（3min以上），12mg/（kgh）持续静滴。3、苯巴比妥钠：0.10.2g肌内注射。4、10%水合氯醛

6、2030ml保留灌肠。抽搐停止后，可给苯巴比妥钠0.2g肌注，每1次/812h。（六）、加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。（七）、遵医嘱用药，维持呼吸、循环功能。（八）、减轻脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷敷。（九）、对症治疗。抗生素，降温，补液。（十）、保持环境安静，避免声、光等刺激。（十一）、做好抢救记录。二、抢救流程 发现癫痫发作，立即通知医生 应用压舌板、开口器，防止呼吸道阻塞和舌咬伤 吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸 监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入量 遵医嘱静滴安定，以水合氯醛灌肠 做好安全防护，防止坠床和碰伤 遵医嘱静滴

7、甘露醇，减轻脑水肿 头部冰袋冷敷，进行脑保护 对症治疗：抗生素，降温，补液 保持环境安静，避免声、光等刺激 做好抢救记录 2014年11月01日 癫痫大发作抢救流程一、抢救步骤（一）、患者出现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者人中，用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼；放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止舌咬伤。(二)、解开患者衣领，将患者头部偏向一侧，用吸引器吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，立即呼叫医生。（三）、监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行气管插管、予以呼吸机辅助呼吸。(四)、开放静脉通道，遵医嘱给予镇静剂：地西洋02.0.3mg/kg，直接静脉推注，

8、速度1mg/min，用后12min发生疗效；苯巴比妥钠每次12mg/kg。（五）、加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按压患者肢体，以防发生骨折。（六）、保持环境安静，避免声、光等刺激。(七)、症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护理，清洁口腔，对尿失禁患者给予更换衣裤、保持会阴部清洁干燥、更换床单位等。（八）、完善记录：发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救过程。二、注意事项（一）、注意动作不可过猛，患者抽搐时不可用力按压患者肢体，防止骨折。（二）、牙关紧闭时不可用锐利器械撬开牙齿。（三）、及时清除口腔分泌物，防止误吸。三、抢救流程 出现癫痫大发作时

9、，护士立即掐住患者人中 用手托住患者下颌，防止下颌关节脱臼 放置牙垫在患者的上、下臼齿部，防止舌咬伤 解开患者衣领，将患者头部偏向一侧 吸除口腔分泌物，保持呼吸道通畅 监测生命体征、瞳孔、意识和出入量 给氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机辅助呼吸 开放静脉通道，遵医嘱给予镇静剂 加强安全防护，防止坠床和碰伤 保持环境安静，避免声、光等刺激 做好基础护理 做好抢救记录 2014年11月01日 肺栓塞抢救流程一、抢救步骤 （一）、严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。（二）、使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。（三）、吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。（

10、四）、止痛。胸痛症状轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，遵医嘱给予吗啡、哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。（五）、监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。（六）、遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗。（七）、遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能，观察皮肤黏膜是否有出血点。（八）、定期复查动脉血气及心电图。（九）、保持大便通畅，避免增加腹压动作。（十）、做好抢救记录。二、抢救流程 严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状 吸氧，绝对卧床休息，限制活动 评估患者生命体征、胸痛、咯血、呼吸困难症状 明确栓子来源 轻拍背部以将血块咯出，必要时给予吸痰 对症治疗 遵医嘱应用止痛药

11、 监测生命体征，定期复查动脉血气及心电图 遵医嘱进行溶栓、抗凝等治疗 定期复查凝血功能，观察用药反应 做好抢救记录 2014年11月01日 肝性脑病抢救流程一、抢救步骤（一）、严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期。（二）、加床挡，清理患者身旁有可能导致自伤或伤人的一切物品。(三)、报告医生，通知患者家属。（四）、躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用镇静药物。（五）、遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。（六）、遵医嘱应用酸性液灌肠（食醋+生理盐水，1 ：5的比例）。（七）、严密观察生命体征。（八）、做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防

12、止静脉输液外渗（抗肝昏迷药物刺激性强，一旦药液外渗要及时处理），防止约束肢体受伤。（九）、昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质饮食。（十）、做好抢救记录。二、抢救流程 评估病情 加床挡，清理危险物品 报告医生，通知患者家属 躁动不安者给予约束 遵医嘱给予静脉用药 食醋灌肠 严密观察生命体征 做好呼吸道、口腔、会阴、皮肤护理 昏迷期间暂禁食 做好抢救记录 2014年11月01日 高血压危象及高血压脑病抢救流程一、抢救步骤 （一）、病情评估1、高血压脑病：有诱因；血压升高以舒张压为主（120mmHg）；脑水肿和颅内高压症状，头痛、呕吐、烦躁不安、心动过缓、脉搏有力、视力模糊、黑朦、抽搐、意识障

13、碍甚至昏迷；可产生暂时性偏瘫，失语，病理性神经反射等征象；眼底检查，视盘水肿、渗出、出血。 2、高血压危象：有诱因；以收缩压升高为主（200mmHg）；常伴自主神经功能失调症状，如烦躁不安、多汗、心悸、手足发抖、面色苍白和异常兴奋；可伴心绞痛、心力衰竭、肾功能衰竭症状，亦可伴发高血压脑病征。（二）、立即卧床休息，给予血压监测、镇静、吸氧。（三）、备好吸引装置，防止误吸。（四）、遵医嘱应用药物迅速降压1、舌下含服硝苯地平和硝酸甘油。硝普钠（避光）50100mg加入5%葡萄糖液500ml静滴，14mg/min（根据血压监测调整剂量，平均动脉压降低不宜超过20%）。2、酚妥拉明20mg加入250ml

14、生理盐水滴注，根据血压及临床表现调整滴速。3、肼屈嗪（肼苯哒嗪）1040mg，肌注或静推。4、妊娠高血压时遵医嘱应用硫酸镁。（五）、控制抽搐，地西洋（安定）1020mg，肌注或静推；苯巴比妥钠0.2g肌注；或水合氯醛，保留灌肠。（六）、降低颅内压，伴头痛、呕吐及视乳头水肿时，摇高床头2030，头枕冰袋。遵医嘱用20%甘露醇250ml，加压静滴1次/12h，或加呋塞米（速尿）4060mg静脉推注。（七）、查找原因，如考虑为继发性高血压，应采取针对性治疗措施。（八）、监测生命体征，观察用药反应，注意做好安全防护措施和监护记录。二、抢救流程 严密观察病情，发现高血压脑病或高血压危象 立即卧床休息，给

15、予血压监测、镇静、吸氧 备好吸引装置，防止误吸 遵医嘱用药迅速降血压 遵医嘱应用制止抽搐药物 摇高床头2030，静滴甘露醇或静注呋塞米降低颅内压 查找原因采取针对性治疗措施 做好安全防护措施 监测病情，做好监护记录 2014年11月01日 呼吸心跳骤停抢救流程一、抢救步骤（一）、病情评估。护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断有无反应；立即通知医生，推急救车，备除颤仪、简易呼吸器、面罩及吸引器。（二）、以右手食指中指摸左侧颈动脉博动情况，若无反应即科进行心肺复苏。（三）、去掉床头挡，解开患者衣扣及腰带，置患者于平卧位，垫胸外按压板。（四）、进行胸外心脏按压，心脏按压与人工呼吸之比为30：2。(五

16、)、评估患者呼吸（听、感觉、看胸廓起伏），采用仰头举颏法开放气道，清除气道内分泌物，有舌后坠时使用口咽通气管，用简易呼吸器加压给氧2次，配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。（六）、心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。（七）、建立静脉通道，遵医嘱给药。（八）、严密观察病情，评价复苏效果。（九）、心肺复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复苏时间准确记录于护理记录和病历中。二、注意事项（一）、同心肺复苏技术规范。（二）、应先做5周期的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）,然后检查心律并考虑除颤。（三）、如果是心室纤维性颤动（ventricular fi

17、brillation, VF）或无脉室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）,施救者除颤1次后应立即开始CPR,即开始胸外心脏按压.施救者不应花时间去检查脉搏或心律,而应立即进行胸外按压。做了5个周期（约2min）的CPR后，用自动体外除颤（automatic external defibrillation, AED）分析心律，如果条件适合可进行再除颤。三、抢救流程评估：意识丧失、颈动脉搏动消失、呼吸停止、面色口唇发绀 立即通知医生，推急救车，备除颤仪、吸引器等 去掉床头挡，置患者于平卧位，垫胸外按压板 评估颈动脉搏动消失、胸外心脏按压（100次/分） 评估呼吸，

18、简易呼吸器辅助呼吸2次 简易呼吸器辅助呼吸（810次/分）,持续胸外心脏按压（100次/分） 配合气管插管（麻醉科），呼吸机辅助呼吸 心电监护、氧饱和度监测 有室颤者，立即予200300J电除颤 建立静脉通道，配合医生给予抢救药物 复苏成功 密切观察病情 整理抢救记录、清点急救车 2014年11月01日 急性呼吸窘迫综合征抢救流程 一、抢救步骤 （一）、评估患者临床症状：咳嗽、咳痰、喘憋、进行性呼吸困难，持续性低氧血症；口唇、颜面、四肢末梢颜色紫绀、温湿度（厥冷）。（二）、患者取舒适卧位（半卧位），高浓度甚至纯氧供给，使PaO2较快提高到安全水平（6070mmHg）.（三）、备好吸引装置、监护

19、仪、电极片、气管插管用物、呼吸机。持续监护 ，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测。（四）、建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气，注意保暖、防止受凉。(五)、叩背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管。（六）、严密观察病情，做好抢救记录。二、抢救流程 评估患者呼吸困难及缺氧症状 患者取舒适卧位（半卧位），高浓度给氧 通知医生，备好吸引装置、监护仪、插气管用物及呼吸机 持续监护，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度监测 叩背、协助排痰、必要时吸痰 急查动脉血气 遵医嘱建立静脉通路，用药 必要时行无创呼吸机辅助呼吸或气管插管 严密观察病情，做好抢救记录 2014年11月01日 急性呼吸衰竭抢救

20、程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重 建立通畅的气道 A： 迅速气管内插管 清除气道分泌物 气道湿化 A&B：支气管扩张剂 B： 鼓励咳嗽、体位引流、 吸痰、祛痰剂 雾化吸入、糖皮质激素 氧疗A：短期内较高浓度 FiO2=0.50B：持续低流量 FiO2=0.300.40 增加通气量改善CO2潴留 B：呼吸兴奋剂 （无效时）A&B：机械通气：容量控制、同步指令、压力支持通气 A：潮气量不宜大 B：潮气量稍大 频率稍快 频率宜慢、I：E=1：2以上纠正酸碱失调和电解质紊乱控制感染A：有感染征象时 B：强效、广谱、联合、静脉使用 A&B： 营养支持、治疗原发病、避免及治疗合并症B：抗心衰

21、：利尿、强心、降肺动脉压 2014年11月01日 急性肾功能衰竭抢救程序早 期 1.治疗原发病： 2.尽早使用利尿剂维持尿量： (1)甘露醇12.525g静滴，观察2小时。无效重复使用一次； (2)速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。 3. 血管扩张剂：多巴胺1020mg酚妥拉明510mg，加入10GS 300ml静滴，15滴分。 4. 上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少 尿 期 1. 限制入水量； 2. 高热量高必需氨基酸低蛋白饮食； 3. 纠正水、电解质酸碱平衡紊乱； 4. 保守疗法不理想时尽早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+6.5mmolL； (2)

22、血尿素氮28.6mmolL，或血肌酐530.4umolL； (3) 二氧化碳结合力15mmolL； (4) 少尿期72小时； (5) 明显水钠潴留表现； (6) 明显尿毒症表现。多 尿 期 1. 根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。 2. 调整补充水电解质 。 2014年11月01日 急性心肌梗塞抢救程序院前紧急处理疼痛：肌注吗啡也可同时肌注阿托品室性心律失常： 静注利多卡因低血压： 用升压药建立静脉通道 休克：5%葡萄糖500ml+升压药 转送有监护设备的冠心病监护病房入院后的处理 吸氧：并监测血气分析 缓解疼痛：度冷丁 休息：绝对卧床一周 吗啡 食物热量1500卡/天 含服硝酸酯类 服

23、缓泄药心电监护：有心衰及休克 维持静脉通道 极化液(GIK)应用 宜作漂浮导管 危重病建立二 行血流动力学 条以上静脉通道 监测限制和缩小梗塞范围 静脉溶栓：冠脉内溶栓或 抗凝药 -受体阻滞剂 急诊PTCA， 肝素或低分子 掌握适应证及严 链激酶，尿 肝素 密观察 激酶，rt -PA， 阿斯匹林 硝酸酯类药物 抵克力特紧急处理严重并发症抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 补充血容量 减轻前后负荷 静脉补钾、镁， 多巴胺和或 速尿，限钠 室速室颤：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s内电除颤 主动脉内气囊反搏 血管扩张剂：硝酸甘油 非阵发性室性心动 加血管扩张剂 AMI7

24、2小时内慎用洋 过速和室上性心动 急诊PTCA或冠脉 地黄类药物 过速：心率110次/分 旁路手术 无需处理 高度以上AVB：阿托品， 安置心脏临时或永久 型起搏器 急性心肌梗死急救步骤（一）、对确诊或可疑的AMI患者，应就地处理。典型AMI为：胸骨后持久而剧烈的疼痛，呈压榨性、窒息或濒死感；特征性的心电图改变，即异常Q波及持续、进行性的ST段弓背向上抬高；血清心肌酶显著增高。上述3条中具备2条即可认为患者已发生AMI。（二）、患者平卧，绝对休息，用最短的时间检测患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸，初步判断有无心律失常、心力衰竭或休克。立即通知医生。(三 )、持续吸氧。（四）、切实迅速止痛，

25、遵医嘱皮下注射吗啡510mg，或肌肉注射哌替啶50100mg，必要时24h重复1次。（五）、再灌注治疗，如遵医嘱应用尿激酶100万150万U，30min滴完。或用链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂行静脉溶栓。抗凝治疗。肝素每小时7501 000U静滴，共用2d，保持凝血时间在正常值的1.52倍。(六)、防止心律失常。如心率超过70/min，有室性期前收缩或短阵室速，即立即用利多卡因50100mg加葡萄糖液20ml静脉注射，然后按14mg/min静脉滴注。（七）、控制休克与心力衰竭。准备记录24h出入量，严格控制输液速度，限制入量。(八)、防止梗死面积扩大，缩小缺血范围。静滴改良极化液，以10%葡

26、萄糖液550ml加10%氯化钾1015ml和胰岛素8U及25%硫酸镁510ml静脉滴注。（九）、严密观察病情，做好抢救记录。二、抢救流程 患者平卧 接好并打开监护仪，测生命体征，通知医生 吸氧2L/min 了解胸痛情况、止痛 建立静脉通道 滴静尿激酶，再灌注治疗 静滴肝素抗凝治疗 评 估 患 者 临 床 症 状 无并发症 心律失常 心衰 心源性休克 测血压1次/30min 遵医嘱应用 抬高床头、 遵医嘱应用 抗心律失常药 吸氧34L/min 血管活性药物 遵医嘱应用 除颤仪、 临时起搏器 遵医嘱应用强心、 利尿 血压低，准备扩冠抗凝药物 扩血管药物 主动脉内球囊反搏、 漂浮导管术 监测氧饱和度

27、低，准备气管插管术 严 密 观 察 病 情 做 好 抢 救 记 录 2014年11月01日 急性中毒抢救程序迅速阻断毒物吸收、充分供O2查血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤粘膜色、味等快速撤离中毒现场，清洗污染皮肤或催吐、洗胃、留标本鉴定 开放气道、高浓度输O2或高频输O2呼吸抑制时用可拉明，开放静脉通道输液维护呼吸与循环功能维持呼吸通畅吸痰气管插管、（切开）人工通气 补充血容量纠正休克纠正心律失常纠正心衰酌情使用血管活性药物进一步清除已吸收毒物强制利尿渗透性利尿碱性利尿 酸性利尿有对抗剂（解毒剂）者应及早应用，腐蚀性毒物尽早使用胃肠道保护剂，蛋清、冻牛奶重度中毒有条件及早使用血液灌流及血液透

28、折严密监护防治并发症记24小时出入量记每小时尿量 监测血流动力学、电解质、血常规、血气分析、尿常规及时补充电解质，维持水电解质平衡，补足热量，防治感染 2014年11月01日 急性左心衰竭肺水肿抢救程序基本抢救措施体位：坐位或半坐 给氧及消泡：鼻导管或面 镇静：杜冷丁50100mg 位双腿下垂床旁 罩加压.从20006000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧气通过20%30% 或吗啡510mg 酒精湿化瓶，以消泡 。 注意适应证 糖皮质激素：氢化可的松 100200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：西地兰 速利尿剂：速尿20mg 血管扩张剂：选 0.4mg静注，冠心病患 或利尿酸钠25mg静注 用作用迅速的血者可毒K0.25mg 静注。 可1520min重复，(记 管扩张剂如硝酸或选用多巴胺或多巴酚 24小时出入量)，注意 甘油，硝普钠等丁胺，主动脉内球囊泵