娱乐场所申请表.docx

1、娱乐场所申请表西安市娱乐经营许可证申 请 登 记 表场地名称：地 址：负 责 人：电话号码：填表日期： 年 月 日（盖章）西安市文化广电新闻出版局 制场所名称经济性质经营地址邮政编码法人代表电话号码负责人电话号码主办单位电话号码申请经营项目注册资金（万元）合 计固定资产流动资金从业人员（人数）合 计管理人员技术人员服务人员治安人员主管上级批准文号称场所主要灯光，影视，音响、机型、机种、机板等设备和服务设施名 称单 位数 量名 称单 位数 量营业面积（m2）人员座位数（位）楼 层（个）场内高度（m）建筑结构防火通道（个）散座场地情 况面 积其中：舞池面积台 位 数座 位 数（m2）（m2）（台位

2、）（位）包间情况合 计（间数）其中：大包间数每间面积座位小包间数每间面积座位申报单位意 见（盖章）年 月 日签 字：主管上级单位意见签 字：（盖章）年 月 日区（县）文化行政部门意见签 字：市 文 化行 政 部门 意 见（盖章）年 月 日签 字：备 注许可证号 发证时间 年 月 日填表须知一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，清楚。二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。四、此表

3、需要妥善保存入档，丢失不予补发所在地 区（县）西安市文化市场经营单位年检审核登记表( )年度单位名称：许可证号：地 址：法人代表：联系电话：填表日期： 年 月 日（盖章）西安市文化广电新闻出版局 制年检审核登记情况单位名称经营项目经营地址区（县） 街（路） 号 层营业执照注册号税务登记机关及税务登记号经营性质邮政编码法人代表单位联系电话负 责 人个人联系电话注册资金合计数（万元）固定资金流动资金从业人员管理人员技术人员服务人员治安人安合计人数经营面积（m2）经营总面积营业区域面积服务配套区域面积核定人（台）数安全通道（条）消防措施经营场所设施设备基本情况年终审核变化情况经营单位自检报告经营单位

4、申报意见 法人代表签字： 年 月 日(章)区（县）文化行政部门或主管上级部门意 见 签字： 年 月 日(章)市 文 化行政部门审批意见签字： 年 月 日(章)年检审核时间年 月 日填报须知一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。演出单位申领营业性演出许可证登记表第 号单位名称负责

5、人或法定代表人身份证号地 址电 话：邮 编经济类型注册资金经营范围从业人员组建时间电 话申请单位负责人签名（单位盖章） 年 月 日上级主管部门盖章 年 月 日（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）单位名称负责人或法定代表人身份证号地 址电 话：邮 编经济类型注册资金单位类别经营范围核定人数许可证号工商注册机关注册号成立日期电 话发证机关盖章 年 月 日备 注主 要 从 业 人 员 登 记姓 名性 别职 务学 历政治面貌身份证号码（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份） 文化部文化市场司 制演出场所申领营业性演出许可证登记表单位名称地 址电 话场地类型场地个数营业总面积职工人

6、数负责人或法人代表身份证号码电 话主 要 负 责 人姓 名职 务身 份 证 号电 话主 要 设 备座 位 数音响设备舞台面积冷气设备副台面积供暖设备吊 杆 数化妆室（间）灯光情况休息室面积申请单位负责人（或法人）签名：单位盖章：（一式两份）年 月 日批准机关意见：年 月 日演员个人情况登记表姓 名别 名性 别照 片（一寸免冠）出生年月政治面貌文化程度工作单位艺术种类职 称 或 考 核 等 级身份证号住 址邮政编码电 话 专业学历、履历、保留节目及获奖情况 申请人（签字）：年 月 日现 担 任 单 位 职 务身份证复印件粘贴处临时组台演出申请表晚会名称主办单位承办单位协办单位演出地点演出时间演出

7、场次演出剧（节）目名称联 系 人联系电话演出单位主 要 演 出 人 员 名 单姓 名性 别所属单位备 注申请单位盖章（一式两份）年 月 日审批单位意见年 月 日临时营业演出许可证存根 演许字（ ） 号主 办 单 位演 出 地 点委托承办单位演出时间、场次晚 会 名 称联 系 人参加演出单位联 系 电 话主要演出演员演出剧（节）目名称发证日期： 年 月 日 签发人 第 号 临时营业演出许可证演许字（ ） 号 为了 组织的 晚会，经审查准于 年 月 日至 年 月 日在 演出 场。特发此证文化厅（局）年 月 日法定代表人负 责 人娱乐场所 情况审核表单位名称: 电话：姓 名性 别照片民 族文化程度出

8、生年月专业积称原工作单位原任职务家庭住址联系电话录用情况实际情况个人简历拟任经营单位职务公安部门意见盖章 年 月 日备 注娱乐场所管理条例第五条规定有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或在娱乐场所内从业；（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪、洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；（二）因犯罪曾被剥夺政治利的；（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；（四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。负 责 人法定代表人文化经营单位 登记表单位名称: 电话：姓 名性 别照片出生年月文化程度民 族专业职

9、称原工作单位原任职务家庭住址联系电话个 人 简 历现 任 经 营 单 位 职 务( 身 份 证 复 印 件 粘 贴 处）备 注1、录用情况栏填写调派、聘任、兼职等。2、实际情况栏填写离休、退休、停薪留职、待业。3、此表一式二份，填写要认真、真实、详细。西安市文化市场经营单位现场勘查表申请文化经营项目投资人/单位申 办 人申办人联系电话投资总额（万元）拟建场所名称法人代表经营场所地址联系电话法人家庭住址场所面积经营面积楼 层安 全通 道个数（含电梯）公用面积通道宽度（m）经营场所周边情况是否存在禁设条件非 禁 设 条 件现 场勘 查情 况勘 查意 见勘查人签名勘查时间： 年 月 日拟投资、管理娱乐场所人员 书面声明姓名： 身份证（护照）编号： 户籍所在地（常住地）： 邮编： 根据娱乐场所管理条例第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织的；:（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的：（三）因吸食、注