娱乐场所申请表.docx
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娱乐场所申请表
西安市《娱乐经营许可证》
申请登记表
场地名称：
地址：
负责人：
电话号码：
填表日期：
年月日（盖章）
西安市文化广电新闻出版局制
场所名称
经济性质
经营地址
邮政编码
法人代表
电话号码
负责人
电话号码
主办单位
电话号码
申 请
经营项目
注册资金（万元）
合计
固定资产
流动资金
从业人员（人数）
合计
管理人员
技术人员
服务人员
治安人员
主管上级
批准文号称
场所主要灯光，影视，音响、机型、机种、机板等设备和服务设施
名称
单位
数量
名称
单位
数量
营业面积
（m2）
人员座位数
（位）
楼层
（个）
场内高度
（m）
建筑结构
防火通道
（个）
散座场地
情况
面积
其中：
舞池面积
台位数
座位数
（m2）
（m2）
（台位）
（位）
包间情况
合计
（间数）
其中：
大包间数
每间面积
座位
小包间数
每间面积
座位
申报单位
意见
（盖章）
年月日
签字：
主管上级
单位意见
签字：
（盖章）
年月日
区（县）文化行政部门意见
签字：
市文化
行政部
门意见
（盖章）
年月日
签字：
备注
许可证号
发证时间年月日
填 表 须 知
一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，清楚。
二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。
三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。
变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。
四、此表需要妥善保存入档，丢失不予补发
所在地区（县）
西安市文化市场经营单位
年检审核登记表
（）年度
单位名称：
许可证号：
地址：
法人代表：
联系电话：
填表日期：
年月日（盖章）
西安市文化广电新闻出版局制
年
检
审
核
登
记
情
况
单位名称
经营项目
经营地址
区（县）街（路）号层
营业执照注册号
税务登记机关
及税务登记号
经营性质
邮政编码
法人代表
单位联系电话
负责人
个人联系电话
注册资金
合计数（万元）
固定资金
流动资金
从业人员
管理人员
技术人员
服务人员
治安人安
合计人数
经营面积（m2）
经营总面积
营业区域面积
服务配套区域面积
核定人（台）数
安全通道（条）
消防措施
经营场所设施
设备基本情况
年终审核变化情况
经营单位
自检报告
经营单位
申报意见
法人代表签字：
年月日（章）
区（县）文
化行政部
门或主管
上级部门
意见
签字：
年月日（章）
市文化
行政部门
审批意见
签字：
年月日（章）
年检审核时间
年月日
填 报 须 知
一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。
二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。
三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。
四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。
演出单位申领《营业性演出许可证》登记表
第号
单位名称
负责人或
法定代表人
身份证号
地址
电话：
邮编
经济类型
注册资金
经营范围
从业人员
组建时间
电话
申请单位负责人签名
（单位盖章）
年月日
上级主管部门盖章
年月日
（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）
单位名称
负责人或
法定代表人
身份证号
地址
电话：
邮编
经济类型
注册资金
单位类别
经营范围
核定人数
许可证号
工商注册机关
注册号
成立日期
电话
发证机关盖章
年月日
备注
主要从业人员登记
姓名
性别
职务
学历
政治面貌
身份证号码
（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份）文化部文化市场司制
演出场所申领《营业性演出许可证》登记表
单位名称
地址
电话
场地类型
场地个数
营业总面积
职工人数
负责人或
法人代表
身份证号码
电话
主要负责人
姓名
职务
身份证号
电话
主要设备
座位数
音响设备
舞台面积
冷气设备
副台面积
供暖设备
吊杆数
化妆室（间）
灯光情况
休息室面积
申请单位负责人（或法人）签名：
单位盖章：
（一式两份）
年月日
批准机关意见：
年月日
演员个人情况登记表
姓名
别名
性别
照片
（一寸免冠）
出生年月
政治面貌
文化程度
工作单位
艺术种类
职称或考核等级
身份证号
住址
邮政编码
电话
专业学历、履历、保留节目及获奖情况
申请人（签字）：
年月日
现担任单位职务
身份证复印件粘贴处
临时组台演出申请表
晚会名称
主办单位
承办单位
协办单位
演出地点
演出时间
演出场次
演出剧（节）目名称
联系人
联系电话
演出单位
主要演出人员名单
姓名
性别
所 属 单 位
备注
申请单位盖章
（一式两份）
年月日
审批单位意见
年月日
临时营业演出许可证存根
演许字（）号
主办单位
演出地点
委托承办单位
演出时间、场次
晚会名称
联系人
参加演出单位
联系电话
主要演出演员
演出剧（节）目名称
发证日期：
年月日签发人
第号
临时营业演出许可证
演许字（）号
为了组织的晚会，经审查准于年月日至年月日在演出场。
特发此证
文化厅（局）
年月日
法定代表人
负责人
娱乐场所情况审核表
单位名称:
电话：
姓名
性别
照
片
民族
文化程度
出生年月
专业积称
原工作单位
原任职务
家庭住址
联系电话
录用情况
实际情况
个人简历
拟任经营
单位职务
公安部门意见
盖章
年月日
备注
《娱乐场所管理条例》第五条规定有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或在娱乐场所内从业；
（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪、洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；
（二）因犯罪曾被剥夺政治利的；（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；（四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。
负责人
法定代表人
文化经营单位登记表
单位名称:
电话：
姓名
性别
照
片
出生年月
文化程度
民族
专业职称
原工作单位
原任职务
家庭住址
联系电话
个人简历
现任经营单位职务
（身份证复印件粘贴处）
备注
1、录用情况栏填写调派、聘任、兼职等。
2、实际情况栏填写离休、退休、停薪留职、待业。
3、此表一式二份，填写要认真、真实、详细。
西安市文化市场经营单位现场勘查表
申请文化经营项目
投资人/单位
申办人
申办人联系电话
投资
总额
（万元）
拟建场所名称
法人代表
经营场所地址
联系电话
法人家庭住址
场所面积
经营面积
楼层
安全
通道
个数（含电梯）
公用面积
通道宽度（m）
经营场所
周边情况
是否存在禁设条件
非禁设条件
现场
勘查
情况
勘查
意见
勘查人签名
勘查时间：
年月日
拟投资、管理娱乐场所人员
书面声明
姓名：
身份证（护照）编号：
户籍所在地（常住地）：
邮编：
根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：
（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织的；:
（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的：
（三）因吸食、注
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