中国鼻咽癌分期鼻咽癌分期修订专家共识.pdf

1、共识中国鼻咽癌分期 版（鼻咽癌分期修订专家共识）中国鼻咽癌临床分期工作委员会通信作者：潘建基，福建省肿瘤医院 福建医科大学附属肿瘤医院放疗科，：【摘要】准确的肿瘤临床分期是指导治疗、判断预后以及学术交流的基础。自 年国内推广使用“鼻咽癌 分期”以来，各肿瘤中心加强了合作和交流，促进了多中心研究和分期研究的发展。年 月 日，中国鼻咽癌临床分期工作委员会在福建南平召开了中国鼻咽癌分期修订工作会议，国内各位专家基于循证医学进行充分地讨论和沟通，并达成共识，一致认为采纳了鼻咽癌中国 分期和 分期第 版各自优势基础上做了更新的 分期第 版较为合理，中国 分期的修订应参照 第 版分期标准，以制定国际统一的

2、分期标准。因此，推荐新的中国鼻咽癌分期 版与 分期第 版保持一致。【关键词】鼻咽肿瘤；鼻咽癌分期；共识 （）：，；：【】，“（）”，【】；我国鼻咽癌的放疗工作始于 世纪 年代，经过数十年的发展，放疗设备、放疗技术的更新，临床经验的累积，鼻咽癌放疗后 年生存率由 提高到 左右。准确的肿瘤临床分期是指导治疗、判断预后以及学术交流的基础。随着影像学、放射治疗技术以及人们对鼻咽癌生物学特性认识的发展，鼻咽癌分期的演变经历了从经验到依赖循证医学的过程。在中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会和中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会的共同组织下，为构建中国鼻咽癌临床分期平台，保证鼻咽癌分期工作

3、的连续性，大力促进我国鼻咽癌放疗事业的发展，中国鼻咽癌临床分期工作委员会于 年 月 日在武夷山成立并启动鼻咽癌临床分期修订工作。后于 年 月 日在广州会议上，委员们对基于循证医学的鼻咽癌分期修订内容进行了充分讨论并达成共识，形成了“中国鼻咽癌 分期”方案。自从国内推中华放射肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，万方数据广使用“鼻咽癌 分期”以来，各肿瘤中心加强了合作和交流，促进了多中心研究和分期研究的发展。一、分期手段在全面的临床病史询问、体检和鼻咽镜检查的基础上，检查已被确立为鼻咽癌、分期的首要影像检查手段和诊断依据，扫描检查规范参照中国鼻咽癌 分期。检查可作为诊断肿瘤侵犯颅底骨质结构的重要补充

4、手段。推荐肺部、肝脏超声或 （腹部超声或）、骨 作为中晚期患者评估远处转移的常规检查方法。不仅在发现远处器官转移和第二原发肿瘤的敏感性方面优势明显，同时能弥补 在判断颈部淋巴结转移方面的不足，且原发灶和颈部淋巴结 均为鼻咽癌患者的独立预后因素。因此建议在常规检查的基础上，对颈淋巴结阳性或、期或可疑远处转移的鼻咽癌患者，推荐行 检查以明确有无远处转移。二、分期修订相关的主要因素鼻腔或口咽侵犯：等基于 分期第 版回顾性分析 例初治鼻咽癌患者资料，发现（鼻腔或口咽侵犯而无咽旁间隙侵犯）和（局限于鼻咽）的预后无明显差异，将 与 合并为 后，而（咽旁间隙侵犯）与 患者的局部失败、远处转移和疾病相关死亡风

5、险均差异显著，建议将下调至，单独归为。随后，等、等研究结果均支持上述修订建议。基于此研究证据，分期第 版将鼻腔或口咽侵犯归为，咽旁间隙侵犯归为。随着 技术广泛应用，鼻咽癌的局部控制率显著提高，等研究结果显示 与 之间的 年 率差异不显著（），且其 年疾病相关死亡风险和总死亡风险相似。然而，在推荐的 分期第 版中，增加了鼻咽邻近的肌肉（椎前肌，单纯翼内 外肌）侵犯归属于 后，与 之间的 年 率差异有统计学意义（）。因此，分期中将鼻咽或口咽侵犯归为 较为合理。鼻旁窦侵犯：方燕红等基于 分期第 版通过对采用 和 的 例初治鼻咽癌患者进行回顾性分析，结果显示伴鼻窦侵犯 期不伴鼻窦侵犯 期患者之间的 年

6、、曲线相似（），但均能与伴鼻窦侵犯 期及不伴鼻窦侵犯 期患者的 年、曲线分开（）；而且，伴鼻窦侵犯 期局部复发风险比与不伴鼻窦侵犯 期相接近。因此，作者认为将鼻窦侵犯归为 期较为合理。等采用 一致性指数比较不同预后模型的预测效果，结果也表明将鼻窦侵犯归为 期后模型的预测准确性最高。因此，分期将鼻窦侵犯归为较为合理。咽后淋巴结转移：较 更能准确地判断 转移，并能清晰地区分出 与鼻咽原发病灶。被认为是鼻咽癌淋巴结转移的第 站，故 转移理应归为 分期。等基于 对 例首诊无转移鼻咽癌患者回顾性分析研究显示，是独立影响患者 的不良预后因素，患者中伴或不伴 转移的生存率差异显著，但 伴 转移患者与 患者的

7、远处转移风险和疾病失败风险接近，而且 患者中伴有单侧与双侧 转移的 曲线也相似；将 归为 后，分期的 和 曲线均能较好分开。随后，等也发现中国 分期中的 与 的 曲线相交叉，但两者均与 期曲线能较好分开，将 与 合并后，分期各期的 曲线能较好分开，建议 应与合并为，精简了 分期。等的研究结果也支持将 （不论侧数）归为。即使在 时代，（不论侧数）仍然是影响鼻咽癌患者 和 的独立预后因素，将其归为 仍较为合理。等和 等基于 对 分期第 版进行验证研究，均发现 分别与 和 的 曲线能较好分开。因此，建议中国 分期取消 亚组的形式，将 与合并为。颈淋巴结最大径：中国 分期将 横断面淋巴结最大径 归为，

8、而 分期第 版将淋巴结最大径（影像学上任意断面上淋巴结最大径）归为。上横断面上测量的颈淋巴结最大径比触诊测量的淋巴结最大径更为准确，因为触诊容易受到皮下软组织和成簇淋巴结的影响。毛燕萍等通过对 例初治鼻咽癌患者的 资料回顾性分析，结果显示中国 分期中的横断面淋巴结最大径不是影响患者的独立预后因素；认为颈淋巴结大小仅是一个伴随因素，不应将横断面淋巴结最大径纳入 分期标准。随后，等和 等基于 分别回顾性分析 例和 例鼻咽癌患者资料，多因素分析结果均表明横断面颈淋巴结最大径 不是独立影响中华放射肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，万方数据患者生存的不良预后因素。此外，与 等回顾性分析福建省肿瘤医院和香

9、港东区尤德夫人那打素医院共同收集的 例首诊无转移并接受基于 检查的 鼻咽癌患者资料，推荐的第 版分期 分期各期之间的 和 曲线均可以较好地分开。而且，基于上述研究的数据对 分期的淋巴结最大径改用 为界（中国 分期标准）后，分析结果显示 与 之间的 和 曲线相似（图），这提示第 版中 分期对颈淋巴结大小界定是合理的。因此，建议中国 分期删除颈淋巴结最大径 这个 分期因素。值 值图 基于推荐的鼻咽癌 分期第 版的数据，将其 分期的淋巴结最大径改用 为界（分期标准）后，不同 分期之间的 年无远处转移生存曲线（）和 曲线（）比较 淋巴结包膜外侵犯：中国 分期中将 定义为淋巴结边缘不规则强化、周围脂肪间

10、隙部分或全部消失、或淋巴结相互融合。基于病理诊断的淋巴结 一直是影响其他头颈部癌症包括下咽癌、口腔癌患者的不良预后因素。对于鼻咽癌患者，等研究结果显示基于 诊断的淋巴结 也是独立的预后因素。然而，鼻咽癌以放疗主要治疗手段，诊断淋巴结 主要依赖于 诊断而不是手术病理诊断，容易产生主观判断偏差，导致不同的医院淋巴结 诊断率差异较大。根据影像病理对照的研究，结果显示 诊断淋巴结 的敏感性、特异性及准确性仅为、。等、等和康敏等多项研究多因素分析结果显示：采用 技术后 诊断的淋巴结 并不是影响患者的独立预后因素。故为了保证分期因素的客观性和可预测性，建议删除淋巴结 这一 分期因素。三、分期第 版主要修订

11、内容 分期筹备委员会在收集鼻咽癌 分期第 版修订意见时，主要考虑以下几点：分期第 版是基于常规放疗数据的临床分期，需要修订适应 时代的分期标准；解决分期在临床应用中的咀嚼肌间隙、椎前肌的归属、何氏锁骨上窝的判断问题；分期能否简化。同时，还希望能促进形成世界范围内统一的鼻咽癌分期系统，因此需要充分考虑中国 分期系统的优点，并将其纳入新的分期。随后，潘建基与 等回顾分析福建省肿瘤医院和香港东区尤德夫人那打素医院共同收集的 例首诊无转移并接受基于 检查的 鼻咽癌患者资料，针对分期筹备委员会考虑的上述分期存在问题进行逐一分析和研究；结果发现无其他、期解剖结构受侵的患者中单纯伴有咀嚼肌间隙（翼内肌和 或

12、翼外肌）侵犯、椎前肌侵犯及咽旁间隙侵犯患者之间 相近，伴广泛软组织（上述侵犯结构以外的软组织）受侵患者 与伴有颅内侵犯或颅神经侵犯相似；全组仅 患者出现直径 的颈淋巴结转移而无锁骨上区转移，其 率与下颈淋巴结转移者类似。用下颈（环状软骨下缘以下）代替锁骨上区并不影响 分期之间的风险差异性，这与既往研究证实用中国 分期标准的 分区的 及 区代替锁骨上区并不影响 分期之间的风险差异性的结果一致，。此外，、期 率相近。因此建议 分期第 版将单纯翼内肌和 或翼外肌受侵从 降到 期，增加椎前肌为 期，下颈区（包括以往的锁骨上区，即区或 区）以及颈部最大淋巴结直径合并归为期，将、期统一归为中华放射肿瘤学杂

13、志 年 月第 卷第 期 ，万方数据 图 中国鼻咽癌分期 版分期示意图 为鼻咽层面轴位图像；为口咽层面轴位图像；为颅底层面轴位图像；为海绵窦层面轴位图像；为正中矢状位图像；为冠状位图像（绿线 期：肿瘤局限于鼻咽腔、或累及鼻腔和 或口咽；蓝线 期：肿瘤突破咽颅底筋膜侵犯咽旁间隙、椎前肌、翼内外肌未超过翼外肌外侧缘、颈动脉间隙等结构；黄线 期：肿瘤累及颅底骨质、翼状结构、颈椎、鼻旁窦等结构；红线 期：肿瘤广泛软组织侵犯即超过翼外肌外侧缘累及翼外肌前间隙、颞肌、咬肌或腮腺等结构，或侵犯下咽、眼眶、颅神经、颅内等结构；和 中的白色虚线代表环状软骨下缘平面相当于 下缘水平，为上、下颈区域淋巴结的分界线）；

14、期颈淋巴结分区示意图，红线代表上、下颈区域的分界线，即位于环状软骨下缘平面）期。这些改变不仅使得相邻分期间风险差异性更好，而且使得临床实践性与全球适用性之间达到最佳平衡。该研究结果获得了 分期筹备委员会一致认可，相关建议最终被完全纳入了 分期第 版。四、中国鼻咽癌分期 版修订专家共识鼻咽癌中国 分期标准的制定主要是基于既往常规放疗的回顾性数据，自 年颁布实施以来，随着 的广泛应用，其不足愈发明显。因此，中国 分期的修订势在必行。而 年颁布的 分期第 版在国际多学科专家共识的基础上，整合了第 版和中国 分期各自优势。年 月 日中国鼻咽癌临床分期工作委员会在福建南平召开了中国鼻咽癌分期修订工作会议

15、，国内各位专家基于循证医学进行充分地讨论和沟通，并达成共识，一致认为目前 分期中华放射肿瘤学杂志 年 月第 卷第 期 ，万方数据第 版较为合理，中国 分期修订应参照 分期第 版标准，以制定国际统一分期标准。因此，推荐中国鼻咽癌分期 版与 分期第 版保持一致，具体分期见表。表 鼻咽癌 分期第 版 中国分期 版 分期及内容 分期：原发肿瘤无法评估：未发现肿瘤，但有 阳性且有颈转移淋巴结：肿瘤局限于鼻咽、或侵犯口咽和 或鼻腔，无咽旁间隙受累：肿瘤侵犯咽旁间隙，和 或邻近软组织受累（翼内肌、翼外肌、椎前肌）：肿瘤侵犯颅底骨质结构、颈椎、翼状结构，和 或鼻旁窦：肿瘤侵犯至颅内，有颅神经、下咽、眼眶、腮腺

16、受累，和 或有超过翼外肌的外侧缘的广泛软组织侵犯 分期：无法评估区域淋巴结：无区域淋巴结转移：单侧颈部和 或咽后淋巴结转移（不论侧数）：最大径，且位于环状软骨下缘以上区域：双侧颈淋巴结转移：最大径，位于且环状软骨下缘以上区域：颈淋巴结转移（不论侧数）：最大径 和（或）位于环状软骨下缘以下区域临床分期 期：期：期：，期：，期：或 期：任何、和 此外，专家们认为应对 分期第 版中一些容易引起歧义的表述和解剖结构定义予以备注说明，颅神经受累定义为影像学（）和临床检查同时有颅神经受侵和麻痹；分期中颈部淋巴结最大径定义为影像学（或）上轴位、矢状位或冠状位任一断面上所测量最大径；融合淋巴结测量：融合后的整个淋巴结中心所在层面上的最大径；对于下颈淋巴结分区可参照 颈淋巴结分区标准（即采纳了中国鼻咽癌 分期颈淋巴结分区标准），如出现颈淋巴结跨区转移，则以淋巴结下缘跨入的分区作为界定 分期的标准。同时，专家共识还依据 分期第 版的各、分期标准制作了相应的图示（详见图），以供同行参考。最后，各位专家一致建议鼻咽癌分期工作委员会继续组织和深入开展鼻咽癌分期修订工作，不断完善鼻咽癌分期，针对中国和 鼻咽癌新分