重点中西医结合专科.docx

1、重点中西医结合专科附件1编号： 国家中医药管理局重点中西医结合医院建设单位申 请 表申请单位名称： （盖章）单位负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局二六年九月一、综合情况一般情况医院等级人员总数人床位总数编制床位张卫生技术人员数人实际床位张医师总数人床均面积M2 中医执业（含助理）医师数人医院临床科室数个中西医结合执业（含助理）医师数人中西医结合临床科室数个中西医结合正高级职称人员数人医技科室数个中西医结合副高级职称人员数人 行政后勤科室数个中西医结合初、中级职称人员数人 中西医结合特色专科门诊数个注册护士（含护师及以上）人员

2、数人国家级重点中西医结合专科（专病）数个护师以上职称人员数人省级重点中西医结合专科（专病）数个医疗设备完好率%医疗设备总值万元医疗设备使用率%高等医学院校附属医院 是 否高等医学院校教学医院 是 否医疗质量管理委员会 有 无药事管理委员会 有 无医疗感染管理委员会 有 无实施三级医师查房 有 无主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价格（万元）购买日期产地型号12345678910医院信息化管理医院信息系统基本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是，否； 年 月住院医生工作站系统是，否； 年 月护士工作站系统是，否； 年 月临床检验系统是，否； 年 月药品管理系统是，否； 年 月门急诊挂号系

3、统是，否； 年 月门急诊划价收费系统是，否； 年 月住院收费系统是，否； 年 月财务管理和经济核算管理系统是，否； 年 月病人咨询服务系统是，否； 年 月其他需要说明的情况二、医疗工作一般情况2005年门诊人次人次年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次平均住院费用/人次元中西医结合治疗率病房 %区域外患者比例病房 %门诊 %门诊 %病床周转次数次/年/床出入院诊断符合率 %病床使用率%手术前后诊断符合率%ICU、CCU床位数张ICU、CCU设备总价值万元ICU、CCU设备是否齐全是 否急危重症患者病房抢救成功率 %重点病种ICD10诊断准确率%已经形成中西医结合诊疗技术规范的病种数个

4、门诊病案书写合格率%甲级病案率%处方书写合格率%是否执行中医、中西医结合病历书写基本规范（试行2002年版）是 否执行时间院内中药制剂数种院内中药制剂使用数种中西医结合护理病区数占总病区数的比例%2005年业务收入万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 平均年收入万元，其中医疗收入占 ，药品收入占 2005年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 平均年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 急诊功能急诊观察床位数张年急诊量人次急诊中西医结合治疗率%抢救成功率%急诊设备是否齐全是 否急诊设备总价值万元院内急救规范制度建立与执行情况院内应对突发公共卫生事件应急救治措施其他需要

5、说明的情况三、科教工作承担国家级科研课题2003年 个获国家级科技进步（成果）奖2003年 个2004年 个2004年 个2005年 个2005年 个承担省（部）级科研课题2003年 个获省（部）级科技进步（成果）奖2003年 个2004年 个2004年 个2005年 个2005年 个国家级正式公开刊物发表论文（20032005年）篇全国学术会议发表论文（20032005年）篇省级正式公开刊物发表论文（20032005年）篇新技术或成果向区域外推广（20032005年）项临床医师系统接受中医药基本知识与技能培训率%护理人员系统接受中医药基本知识与技能培训率%接收进修人员情况（20032005年

6、）对院外举办专题学习培训情况（20032005年）赴院外进修情况（20032005年）院内继续教育情况（20032005年）其他需要说明的情况四、重点中西医结合专科（专病）（国家级、省级）（一）专科（专病）综合情况一般情况专科（专病）名称专科等级国家省 定点建设时间 年 月验收时间年 月人员数人床位数张专科(专病)自制制剂品种数种专科(专病)实验室级别是否设立专科(专病)研究室是 否专科(专病)医疗专用设备总值万元专科(专病)建设经费投入情况（20032005年）来源数量总计政府万元主管部门万元医院万元其他万元服务效益2003年门诊人次人次年门诊人次人次病床使用率%2005年出院人次人次病床周

7、转次数次/年/床平均住院日日平均门诊费用/人次元平均住院费用/人次元区域外患者比例病房 %中西医结合治疗率病房 % 门诊 %门诊 %收治急危重症比例 %2005年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 平均年业务收入万元，其中医疗收入占 、药品收入占 2005年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 、中药制剂占 %平均年药品收入万元，其中中药饮片占 、中成药占 、西药占 、中药制剂占 %病种质量管理益病种名称中西医结合治疗率有无中西医结合诊疗规范ICD标准诊断准确率中西医结合诊断符合率中西医结合治愈显效率平均住院日平均住院费用/人次年出院人数%日元人%日元人%日元人%日元人%

8、日元人%日元人%日元人%日元人汇 总%日元人开展的主要特色疗法形成的专科(专病)护理规范专科（专病）科研成果（二）专科（专病）学术梯队情况医生总人数掌握外语人数平均年龄男女享受国务院特殊津贴正高副高中级初级院士博导硕导博士硕士学士学科带头人年 龄学历、学位硕士导师是 否职 称专业类别博士导师是 否在学术团体相关专业委员会任职情况国家级是 否 主任委员 副主任委员 委员 省 级是 否 主任委员 副主任委员 委员 在相关专业期刊编委会任职情况国家级是 否 主任委员（主编） 副主任委员（副主编） 委员（编委） 省 级是 否 主任委员（主编） 副主任委员（副主编） 委员（编委） 学术继承人一年 龄学历

9、、学位职 称硕士导师是 否博士导师是 否二年 龄学历、学位职 称硕士导师是 否博士导师是 否三年 龄学历、学位职 称硕士导师是 否博士导师是 否其他需要说明的情况五、重点中西医结合医院项目建设经费预算（20072010年）项 目经 费 预 算重点专科（专病）建设人才培养科学研究基础条件改善其他匹配经费预算计划1、医院自筹 万， 其中2007年 万元2008年 万元2009年 万元 2010年 万元 负责人签名： 单位印章2、省级自筹 万， 其中2007年 万元2008年 万元2009年 万元 2010年 万元 负责人签名： 单位印章七、审核意见省级中医药管理部门意见 负责人签名： 单位印章年 月 日