新技术新项目申报及审批表.docx

1、新技术新项目申报及审批表蚃 For personal use only in study and research; not for commercial use肃螈新技术新项目申报审批注意事项 薅1、科室拟开展的新技术新项目， 一般应于每年 12月 20日前向 医务科上报第二年新技术项目。 未报医务科审批并备案的新技术 新项目，不参与年底医院评奖。肄2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写， 不得漏项，均以电子文档打印后上报。薁 3、申报时应填写 新技术新项目参与人员培训记录 （附件 4）， 与申报表及审批表同时上报。蒇 4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时， 项目负

2、责人应 及时填写新技术项目实施中发生严重不良后果报告表 （附件 5）， 上报医务科。薅5、申报及审批所需表格如下：蒅附件 1：xx 第一人民医院新技术、新项目开展申报表芃附件 2： xx 第一人民医院新技术、新项目审批表薀附件 3：xx 第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表蚄附件 4：新技术新项目参与人员培训记录蚂附件 5：新技术项目实施中发生严重不良后果报告表蚁艿螄肃蒃肈膈蒄 袁附件 1肁 xx 第一人民医院芈新技术新项目开展申报表袅项目名称：薃项目主管科室：袀起止时间 年 月 年 月芈负责人芆姓名肀虿性别莈莂民族螂蒇出生年月蒈螃职务芀蒀职称薈膄最高学历羂艿电话蚈薅E-mai l莀羈学科

3、专长螇螂新技术新项目开展人员名单膂姓名螇科室袇性别膃职称薀学历螀担任本项目的工作袇薄节蕿羇羅蝿莇肇莅蒁莀膇蒂膃腿芇袃蚁袈莆芄莃蚇莆蚅螁蚀蒆螂薃新技 术分类 葿一类 薆二类 膃三类羁手术芈级别 蚆一级 薄二级 蚂 三级 芁四级螆 科室自立项目羄 膀医院重点攻关项目聿该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：袆莅袂袈羆临床应用意义、适应症和禁忌症：薂芀社会效益、经济效益预测：薇羅新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：羃肂蚀肅开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）莄开展本项新技术需 新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格：）蒀新技术新项目预见的风险评估及应急处理预

4、案：荿膅螅膂膈参与人员技术培训情况（详见： “新技术新项目参与者培训记录” ）芅科室讨论意见（明确是否同意开展） ：膆蚀膁 科主任签字：莅 年 月 日芃莁羀蒅 蚃附件 2袄 xx 第一人民医院新技术新项目审批表莅项目名称：羅项目负责人 莂拟开展时间 莈申报科室：科主任签字：年月日可行性分析 报告结论医务科对开展项目人员及技术条件是否符合要求签署意见主任签字：年月日医院医疗技术委员会意见：主任签字：年月日院办公会意见院长签字：年月日备注附件 3xx 第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：项目开展时间： 年 月 - 年 月开展病例：（共计 例）病历号 姓名 性别 疾病

5、名称 有效 评价科室自我评价（临床应用效果、适应症掌握情况、合并症及并发症、合理性及有 效性、经济效益、社会效益等） ：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：附件 4新技术新项目参与人员培训记录项目名称项目负责人培训日期主持培训人培训内容概述接受培训人名单：培训内容记录记录人项目名称项目负责人科室负责人 报告日期不良后果描述 （包括接受新技术实施者的一般情况， 接受新技术实施后出现的症 状等）原因分析：已采取的补救措施及预后判断：主管部门意见：附件 5新技术项目实施中发生严重不良后果报告表仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in stud

6、y and research; not for commercial use.Nur f r den pers?nlichen f r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas des fins commerciales. , , 以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f r den pers?nlichen f r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l tude et la recherche uniquement des fins personnelles; pas fins commer cdieales. , , .以下无正文