新技术新项目申报及审批表.docx

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新技术新项目申报及审批表

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肃

螈新技术新项目申报审批注意事项薅1、科室拟开展的新技术新项目，一般应于每年12月20日前向医务科上报第二年新技术项目。

未报医务科审批并备案的新技术新项目，不参与年底医院评奖。

肄2、所有表格由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，均以电子文档打印后上报。

薁3、申报时应填写《新技术新项目参与人员培训记录》（附件4），与申报表及审批表同时上报。

蒇4、新技术项目在实施过程中若发生严重不良后果时，项目负责人应及时填写《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》（附件5），上报医务科。

薅5、申报及审批所需表格如下：

蒅附件1：

《xx第一人民医院新技术、新项目开展申报表》

芃附件2：

《xx第一人民医院新技术、新项目审批表》

薀附件3：

《xx第一人民医院新技术、新项目年度工作报告表》

蚄附件4：

《新技术新项目参与人员培训记录》

蚂附件5：

《新技术项目实施中发生严重不良后果报告表》

蚁

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肃

蒃

肈

膈

蒄袁附件1

肁xx第一人民医院

芈新技术新项目开展申报表

袅项目名称：

薃项目主管科室：

袀起止时间年月━年月

芈负责人

芆姓名

肀

虿性别

莈

莂民族

螂

蒇出生

年月

蒈

螃职务

芀

蒀职称

薈

膄最高

学历

羂

艿电话

蚈

薅

E-mail

莀

羈学科

专长

螇

螂新技术新项目开展人员名单

膂姓名

螇科

室

袇性别

膃职称

薀学历

螀担任本项目的工作

袇

薄

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羅

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蒆

螂

薃新技术分类

□

□葿一类

□

□薆二类

□

□膃三类

羁手术

芈级别

□

□蚆一级

□

□薄二级

□

□蚂三级

□

□芁四级

螆□科室自立项目

羄

□

□膀医院重点攻关项目

聿该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：

袆

莅

袂

袈

羆临床应用意义、适应症和禁忌症：

薂

芀社会效益、经济效益预测：

薇

羅新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：

羃

肂

蚀

肅开展本项新技术准备工作情况（科室技术力量、人力配备和设施）

莄开展本项新技术需新购医疗设备（含设备名称、型号、性能、价格：

）

蒀新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：

荿

膅

螅

膂

膈参与人员技术培训情况（详见：

“新技术新项目参与者培训记录”）

芅科室讨论意见（明确是否同意开展）：

膆

蚀

膁科主任签字：

莅年月日

芃

莁

羀

蒅蚃附件2

袄xx第一人民医院

新技术新项目审批表

莅项目名称：

羅

项目负责人莂拟开展时间莈

申报科室：

科主任签字：

年月日

可行性分析报告结论

医务科对开展项目人员及技术条件是否符合要求签署意见

主任签字：

年月日

医院医疗技术委员会意见：

主任签字：

年月日

院办公会意见

院长签字：

年月日

备注

附件3

xx第一人民医院

新技术、新项目年度工作报告表

项目名称：

科室：

项目负责人：

项目开展时间：

年月---年月

开展病例：

（共计例）

病历号姓名性别疾病名称有效评价

①

②

③

④

⑤

科室自我评价（临床应用效果、适应症掌握情况、合并症及并发症、合理性及有效性、经济效益、社会效益等）：

需说明的其它问题：

医院职能部门评价及后续要求：

附件4

新技术新项目参与人员培训记录

项目名称

项目负责人

培训日期

主持培训人

培训内容概述

接受培训人名单：

培训内容记录

记录人

项目名称

项目负责人

科室负责人报告日期

不良后果描述（包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等）

原因分析：

已采取的补救措施及预后判断：

主管部门意见：

附件5

新技术项目实施中发生严重不良后果报告表

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