上海大张江专项发展资金重点项目申请书.docx

1、上海大张江专项发展资金重点项目申请书上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目申请书（评审类项目）项目编号： 项目名称: 项目起止日期: 年 月 年 月责任单位: (盖章)项目责任人： 职务: 固定电话： 手机： 通讯地址： 邮政编码： 电子邮件： 项目类别： 所在分园： (盖章）推荐区县： 20 年 月 日订填 写 说 明一、本提纲供编写上海张江国家自主创新示范区专项发展资金重点项目(评审类）申请书使用.二、项目责任人应根据本提纲要求,逐项认真编写，表达明确严谨，字迹清楚易辨.三、在上海张江国家自主创新示范区专项发展资金信息化综合管理系统填报后,使用A4纸双面打印，并采用普通纸质材料作为

2、方面，胶装，加盖单位公章,一式三份报送上海张江国家自主创新示范区各分园管理机构,其中分园管理机构报送上海市张江高新技术产业开发区管理委员会两份。项目申请人必须确保线上填报材料和书面材料的一致性。四、本申请书由上海市张江高新技术产业开发区管理委员会制订。一、单位（企业)基本情况表单位（企业）名称组织机构代码证或统一信用代码单位（企业）住所地址（注册地)单位（企业）税务登记地址单位（企业）实际经营地址（通讯地址）邮编单位（企业）法人代表情况姓 名性 别身份证号护照军官证现任职务手机项目责任人情况姓 名性 别身份证号护照军官证现任职务手机项目联系人电 话手 机传 真邮 箱单位（企业）账户账户名称开户

3、银行账号信用等级（需提供信用报告)注册登记类 型 01。 国有企业 06。 外商投资企业 10.高等院校02. 集体企业 07。 有限责任公司 11.研究院所03。 民营企业 08。 股份有限公司 12.社会团体04。 联营企业 09。 港、澳、台商投资企业 13。其他05。 股份合作企业 单位职工总数人大专以上人研究开发人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况注册资金万元其中外资（含港澳台)比例注册时间 年 月 日总收入万元销售收入万元净利润万元实缴税收万元创汇总额万美元总资产万元总负债万元项目合作单位单位名称联系人电话注册地址注册资金组织机构代码证单位名称联系

4、人电话注册地址注册资金组织机构代码证单位（企业）基本情况、产品和服务等需说明的其他问题（不超过300字）： 二、项目总体目标与建设内容项目名称项目起止时间（项目期）年 月 年 月项目总体目标描述项目不予公开内容说明项目关键词（不超过10个)项目建设内容12345项目创新性技术创新产品创新管理创新模式创新方法创新其他保障条件管理人员场所技术设备经费合作单位及任务分工序号合作单位全称任务分工项目经费金额(万元）总额专项资金自筹资金12三、项目完成形式和考核指标项目成果整体描述考核指标（定量）项目实施前中期完成时项目完成时社会效益服务企业数量（家）提供服务的产品数量（种）为企业提供服务次数（次）为人

5、才提供服务次数（次）提供仪器设备共享服务次数(次）组织专业（技能）培训次数（次）参加专业(技能）培训人数(人次)引进高层次人才数量（人)增加就业岗位数量（个）组织创新创业活动次数（次）参与创新创业活动人数(人次）节水（吨）节能（吨标准煤）减排(计量单位由申请单位填写）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写）A类资助事项和C3102、C3104、C3107、D1109填写上述表格。根据项目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标（定量）项目实施前中期完成时项目完成时社会效益服务企业数量（家)提供服务的产品数量(种)为企业提供服务次数（次）为人才提供服务次数（次)其中：为张江示范区外籍人次提供服务次

6、数（次）组织专业(技能）培训次数(次）参加专业（技能）培训人数（人次）引进高层次人才数量（人)其他（指标内容、计量单位由申请单位填写)B类资助事项填写上述表格（除B2071、B3081）。根据项目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标（定量）项目实施前中期完成时项目完成时创新效益研发投入金额（万元）授权发明专利数量（件）软件著作成果数量（件）制定国家或国际标准数量(个）国际领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写）国内领先技术成果(指标内容、计量单位由申请单位填写）产生创新产品数量(个）培养高层次人才数量（人）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写)B2071资助事项填写上述表格。根据项

7、目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标(定量）项目实施前中期完成时项目完成时创新效益研发投入金额(万元）授权发明专利数量(件）软件著作成果数量（件）制定国家或国际标准数量（个）国际领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写）国内领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写）产生创新产品数量（个）经济效益销售金额（万元）税收（万元)带动企业新增投资（万元）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写）B3081资助事项填写上述表格。根据项目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标（定量)项目实施前中期完成时项目完成时创新效益研发投入金额（万元）研发人员数量(人）授权发明专利数量（件）软件著作成果

8、数量（件)制定国家或国际标准数量（个)国际领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写)国内领先技术成果(指标内容、计量单位由申请单位填写）技术指标（指标内容、计量单位由申请单位填写)试运行效果指标（指标内容、计量单位由申请单位填写）产生创新产品数量（个）其他(指标内容、计量单位由申请单位填写)经济效益销售金额（万元）税收(万元）引进企业数量(家）带动企业新增投资（万元)其他（指标内容、计量单位由申请单位填写）C类资助事项填写上述表格（除C3102、C3104、C3107）。根据项目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标（定量）项目实施前中期完成时项目完成时创新效益研发投入金额（万元）研发人

9、员数量(人)授权发明专利数量（件)软件著作成果数量(件）制定国家或国际标准数量（个）国际领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写）国内领先技术成果（指标内容、计量单位由申请单位填写）技术指标(指标内容、计量单位由申请单位填写)产生创新产品数量（个）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写)经济效益销售金额(万元）税收（万元)引进企业数量（家）带动企业新增投资（万元)其他（指标内容、计量单位由申请单位填写)D类资助事项填写上述表格(除D1109、D2114、D2116、D2117、D2118）。根据项目建设内容选填。项目成果整体描述考核指标（定量)项目实施前中期完成时项目完成时社会效益服务企

10、业数量（家）提供服务的产品数量（种)为企业提供服务次数（次）提供仪器设备共享服务次数(次)其他（指标内容、计量单位由申请单位填写)创新效益技术指标（指标内容、计量单位由申请单位填写）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写）经济效益销售金额（万元)税收（万元）引进企业数量（家）带动企业新增投资（万元）其他（指标内容、计量单位由申请单位填写）D2114、D2116、D2117、D2118资助事项填写上述表格.根据项目建设内容选填。四、项目进度计划项目进度项目实施内容阶段性目标第一节点截止日期：第二节点截止日期：第三节点截止日期：第四节点截止日期：注:第二节点截止日期由分园管理机构设定。五、项目参与

11、人员与承担其他项目情况类别姓名证件号（身份证/护照）身份情况现工作单位现职务/职称专业学历在本项目中的责任分工投入本项目的计划全时工作时间(人月）项目参与人员项目负责人该项填写内容为：“千人计划、“浦江计划”、“优秀科技带头人计划”、“领军人才专项计划”、“中青年科技创新领军人才推进计划”、上海市“博士后科研资助计划”、“启明星”人才计划、其他项目成员类别项目类别项目编号项目名称项目起止年月资助金额（万元）项目内容进展或完成情况项目单位近三年承担或申请项目情况承担项目情况申请项目情况/本项目与已承担或申请项目的区别说明六、经费预算(一）预算编制说明一、上海张江国家自主创新示范区专项发展资金项目

12、（以下简称“项目”）实施主体资格应符合上海张江国家自主创新示范区专项发展资金使用和管理办法、上海张江国家自主创新示范区专项发展资金使用和管理办法实施细则和相关资助事项的规定.涉及项目或项目实施主体名称的,均应填写全称.二、项目经费预算是指项目实施主体在项目执行期间发生的与项目实施内容直接相关的费用。与项目有关的不在项目执行期内的（包括阶段性成果）支出的各项费用不得在项目经费预算中列支。项目经费预算须由项目实施主体管理和财务部门人员协助项目责任人编制。三、项目经费预算编制与项目申报同步。项目预算表应逐项填写,并按不同经费来源分别编列，不得漏项。无填写内容的项请填写“0,表示此项在编制项目预算时不

13、予考虑。项目经费预算应以人民币填报,以“万元为单位.如涉及外币需按填报日的汇率折合成人民币填报.项目经费预算支出内容名称应填写规范、前后统一，同一种设备、材料等支出内容不得使用不同名称。四、项目经费预算需经过预算初审和预算评估。预算初审主要审核项目申报单位的承担能力、运营状态、落实自筹资金情况和专账管理情况,未经初审的不予预算评估。对通过初审的项目，进行预算评估，主要评估预算开支范围、标准和测算依据与项目的相关性、必要性和合理性,并对项目实施主体承担项目的资金能力做出评价.经评审确定的项目经费预算，作为项目实施时经费使用的依据。五、项目预算中不得列支不可预见费、管理费、土地费、税费、接待费、办

14、公用品费、车辆购置费、人员工资等.项目总投入预算科目索引表预算科目预算内容设备购置和租赁费购置或试制仪器设备、对现有仪器设备进行升级改造以及租赁外单位仪器设备而发生的费用。材料费消耗的各种辅助材料、原材料、低值易耗品（不含办公用品）、元器件、试剂、实验动物、部件、外购件、包装物的采购、运输、装卸、整理等费用。软件购买、委托开发制作费专用软件购买或委托专业单位开发、设计、定制软件等费用.委托业务费项目实施过程中支付给外单位(包括承担单位内部独立经济核算单位)的检验、测试、化验、加工、开发设计等费用。项目实施过程中支付给外单位的宣传、法律、财务、人力资源、中介等费用。燃料动力费项目实施过程中相关大

15、型仪器设备、专用装置等运行发生的可以单独计量的水、电、气、燃料消耗等费用。出版/文献/信息传播/知识产权事务费项目实施过程中需要支付的出版费、资料费、文献检索费、信息采集与交换费、示范应用推广费、专业通信费、专利申请及其他知识产权事务费等。劳务费直接参加项目实施的项目组成人员、因项目需要引进人才和临时聘用人员的劳务性费用。劳务费发放对象须与项目实施主体签订合同。劳务费不包括人员工资.其他经费(专家咨询费/论证费/调研费/研讨费/培训费等）项目实施过程中支付给临时聘请的咨询专家的费用。仅限对专家的个人支付、不得支付给专家所在单位、不得支付给参与项目实施的项目组成员及管理人员.论证费、研讨费、调研

16、费、培训费是指在项目实施过程中因项目实际需要，开展技术论证、学术交流与研讨、项目协调、科学考察、业务调研和培训等事项所发生的相关费用。申请主体为事业单位的,涉及国家和本市有开支标准及要求的，按照有关规定执行.(二)预算表表1 项目预算总表金额单位：万元序号科目名称金额合计专项资金自筹资金A项目总投入B科目预算1设备购置和租赁费2材料费3软件购买、委托开发制作费4委托业务费5燃料动力费6出版/文献/信息传播/知识产权事务费7劳务费8其他经费（专家咨询费/论证费/调研费/研讨费/培训费等）C自筹资金落实情况小计自有货币资金其他渠道获得资金自筹资金来源说明（附件中需提供证明材料）D市区两级专项资金小

17、计市级专项资金区财政配套资金市区两级专项资金占项目总投入的百分比 E合作单位项目预算情况合作单位名称金额总投入专项资金自筹资金预算编制人（签名）项目责任人（签名)财务部门负责人（签名)单位负责人（签名)表2 设备购置和租赁费预算明细表填表说明：1。本表填列仪器设备清单，说明设备的名称、型号、单价、数量、设备用途、设备拟安置单位等，并简要填写每类设备用于的具体任务，以及购置或租赁设备、数量的必要性，详细描述须在预算补充说明书中填写。2。购置价值在10万元及以上的单台/套/件仪器设备，须说明是否已有同样仪器设备及利用情况、拟购设备与现有仪器设备的配套情况、拟购设备仪器的开放共享方案等，并提供拟购仪

18、器设备三家以上代理商的报价单及其联系电话等详细资料；对于使用专项资金购置的单台/套/件价格在50万元以上的大型科学仪器设施，还应提交专家评议意见.3。类别:A 购置、B 租赁.4.经费使用单位应填写项目申请单位或合作单位名称。序号购置设备名称类别单价（万元/台)数量（台)金额（万元）设备型号设备生产国别与地区主要技术性能指标用途（设备与项目任务的相关性及必要性)设备拟安置单位经费使用单位经费来源（1）(2）（3）（4）(5）（6）=(3)（4)(7)（8）（9)（10）（11）（12)（13）序号租赁设备名称类别单价（万元/台/月）数量（台）租赁期限(月)金额（万元)设备型号设备生产国别与地区

19、主要技术性能指标用途（设备与项目任务的相关性及必要性)设备拟安置单位经费使用单位经费来源(1）(2）（3）（4）（5)(6)=(3)（4）（5）（7)（8）（9）（10)（11）（12）(13）累计/ 金额单位：万元表3 材料费预算明细表 金额单位:万元填表说明:1。本表所指材料费是消耗的各种辅助材料、原材料、低值易耗品（不含办公用品)、元器件、试剂、实验动物、部件、外购件、包装物的采购、运输、装卸、整理等费用。2.本表填列各种材料的内容、规格、型号、购买单价、购买数量等测算依据，所有材料须填写明细,并简要填写购置的各种材料用于的具体任务和购买的必要性，详细描述须在预算补充说明书中填写。3。经

20、费使用单位应填写项目申请单位或合作单位名称。序号材料的内容规格型号计算单位(填写文字）单价(万元/计算单位)数量金额用途（与项目任务的相关性和必要性)经费使用单位经费来源(1）（2）(3）（4）(5）（6）（7)=（5)（6）(8）（9）（10)累计/表4 软件购买、委托开发制作费预算明细表 金额单位：万元填表说明：1。本表填列购买或委托开发制作的软件名称、数量、单价、用途和出售或受托开发制作单位名称等，并简要填写每个软件用于的具体任务，以及购买或委托开发的必要性，详细描述须在预算补充说明书中填写.2。 委托软件开发制作的，单价填写开发制作的工作量(万元/人月）；购买软件的,单价填写每套软件的

21、价格（万元/套)。3。 类别:A 购买、B 开发制作。4。经费使用单位应填写项目申请单位或合作单位名称.序号委托软件开发制作软件名称类别单价（万元/人月)数量金额（万元)用途（与项目任务的相关性和必要性）受托开发制作单位名称经费使用单位经费来源(1）(2）（3）（4）(5) = （3）（4）（6）(7)（8）（9）序号购买软件名称类别单价（万元/套）数量金额(万元)用途(与项目任务的相关性和必要性）出售软件单位名称经费使用单位经费来源（1）（2)（3）（4）(5） = (3)（4）（6)（7）（8）（9）累计190/表5 委托业务费预算明细表 金额单位:万元填表说明:1.本表所指委托业务费（包

22、括测试化验加工费和第三方专业服务费。测试化验加工费是指在项目实施过程中支付给外单位（包括承担单位内部独立经济核算单位）的检验、测试、化验、加工、开发设计等费用；第三方专业服务费是指在项目实施过程中支付给外单位的宣传、法律、财务、人力资源、中介等费用。2。本表填列各项委托业务的内容、委托单位、次数、费用等测算依据以及委托该单位的理由等,并简要填写每种委托业务用于的具体任务和实施的必要性，详细描述须在预算补充说明书中填写。3.类别：A。测试化验加工、B。第三方专业服务。4。经费使用单位应填写项目申请单位或合作单位名称。序号委托业务的内容类别计算单位（填写文字）单价(万元/计算单位）数量金额用途（与项目任务的相关性和必要性）受托单位经费使用单位经费来源（1）（2）(3)（4）(5）（6）= （4）（5）（7）（8）（9)（10)累计