中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx

1、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别 肾病科 病室 610室 住院号 230122 入院时间 2012 年 4 月 28 日 11 时一一般资料姓名 米会芳 性别 ：女 年龄 58 岁 民族 汉族 籍贯 甘肃镇原 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 ： 农村合作医疗 资料来源 ：家属 入院方式：平车入院诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期） 确定诊断 慢性肾功能不全（尿毒症期） 入院原因（主诉现病史） 主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余伴胸闷气短3天” 既往史 无 家族史 无 过敏史 无 嗜 好 无生育月经史 月经

2、史 15/3-5/28/2009/5/23 ，孕产史 孕3产3 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况2饮水情况3大便情况平时近2天平时近2天平时近2天食欲好差量1000800次数1-21食量尚可少种类水水性状软便软便体重5053其他无无颜色黄色黄色嗜好无无其他无无其他无无4小便情况5睡眠情况6自理情况平时近2天平时近2天平时近2天次数3-41-2时间好差独立自理协助量1300500质量好差协助部分全部颜色淡黄色淡黄色药物无无依赖无全部尿管无无其他无无其他无无其他无无7目前自我感觉 仍感胸闷气短 8精神情绪 焦虑9对疾病认识 部分了解 三与护理诊断相关的辅助检查结果血常规

3、 血红蛋白：35g/l 血生化 肌酐：1020mmol/l ECG 无异常 xray 无异常 其他 无异常 四身体评估生命体征 T 36.9 P 89 次/分 R 22 次/分 BP 130/80 mmHg一般状态 发育 正常 营养 正常 体位 强迫神志 清醒配合检查 合作 皮肤粘膜 颜色 正常 完整性 完整 护理诊断相关体征、伤口、引流等 皮肤完整性受损的危险：与双下肢水肿有关 清理呼吸道无效：与急性肺水肿有关 焦虑：与欠缺与疾病相关知识有关 五主要治疗与护理1主要治疗（原则与药物/手术名称） 1,、急诊行血液透析 2、给予纠正电解质紊乱 3、给予改善肾血流 2主要护理（医嘱内容） 肾病科护

4、理常规 一级护理 低盐优质蛋白饮食 股静脉术后护理常规 护 理 计 划 单姓名 米会芳 科室 肾病科 床号 29床 住院号230122日期时间护理诊断预期目标护理措施签名4月28日11：00气体交换受损1、病人能够显示有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸形态。2、呼吸平稳，主观感觉良好。1、评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。2、保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min。3、室内保持适宜的温度和湿度。温度为20-22，湿度为50%-70%。4、嘱病人卧床休息，并采取端坐卧位，有利呼吸。5、应加强夜间巡视（每1-2h 1次），发现异常及时处理。8、指导并训练病人进行有

5、效的呼吸。定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。9、嘱病人尽量避免受凉感冒。如发现病人胸部发紧、呼吸不畅等症状应及时通知医生并采取预防措施。曹敏娟4月28日13:00有心跳骤停的危险：与电解质紊乱导致高钾血症有关保持体液酸碱平衡急诊行血液透析，给予静脉输注5%碳酸氢钠曹敏娟4月28日23:00有皮肤完整性受损的危险：与大量水肿有关保持皮肤干燥，无压疮发生穿着宽松、棉质衣服，保持床单元干净平整，经常协助病人翻身，每2小时一次。曹敏娟附件2：央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号: 姓名：曹敏娟 考核地点: 庆阳市人民医院 成绩：72项目ABCD得分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.

6、510.51.5对病人和主考教师有礼貌21.510.51.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.51.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.51.5备齐物品，问诊自然、流畅32102称呼病人，介绍本次交流的目的、时间32102条理清晰，层次分明43213重点突出，有深度，全面评估病人全部病情64204评估一般状况项目齐全108648评估自理能力21001评估近日自我感觉21001评估心理社会情况21001评估相关部位/引流管/伤口43213资料按要求填写，无漏项64204护理诊断全面、准确、有针对性54214护理诊断陈述正确，排列顺序合理43213护理目标陈述规范、切实可行532

7、14护理措施合理、有针对性，具体、可实施64204字迹工整，卷面干净，无错别字32102操作前，备齐用物43213操作中，动作熟练、规范108648操作后，处理用物得当43213不违反无菌原则64204保护病人隐私，病人无明显不适32102合计72评价教师签字： 王正国 日期：5.30附件3：中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号： 姓名：曹敏娟 实习地点：庆阳市人民医院 成绩：80等级ABCDE整体护理能力（护理病历书写）30241812624独立分析问题、解决问题能力2016128416护理管理实践情况2016128416学习态度及工作表现2016128416出勤情况1086428合计80

8、评价教师签字：王正国 日期：5.30附件4：中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名曹敏娟授课对象本科护理人员学时60分讲课日期5月23日学号1062001253633授课名称股静脉术后护理常规教学目的：使护士掌握股静脉术后健康教育内容及方法，对患者进行健康教育指导。教学重点：1.股静脉置管的位置。 2.预防股静脉脱落。教学难点：1股静脉的解剖位置。 2股静脉置管的方法和过程。参考资料：张再英（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科 内蒙古鄂尔多斯 017000）【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085授课主要内容及时间分配：1.股静脉置管的位置。 讲授时间10分钟2.

9、预防股静脉脱落。 讲授时间10分钟3股静脉的解剖位置。 讲授时间10分钟4股静脉置管的方法和过程。 讲授时间30分钟指导教师意见：教案内容的选取、论文选题及实习报告的科室安排三者一致，符合毕业论文选题要求及专科定向实习要求。教案设计中教学目的明确、重点内容基本突出，对基本的授课内容及时间分配基本合理。不足的是：没有操作演示。指导教师签字：王正国附件5：中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表学号： 姓名：曹敏娟 授课题目：股静脉术后护理常规 成绩：82等级得分ABCDE教学目的明确、重点突出1086428内容充实，观点正确，科学性强2016128416教学过程设计恰当，时间分配合理20161284

10、16教学手段多样、恰当1086428口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅1086428教案书写规范、课程设计合理2016128418对授课过程的整体评价1086428合计82评价教师签字：王正国 日期：5.30附件6：中央电大护理本科专科定向实习报告定向实习安排： 2012年1月14日至2012年4月14日 肾病科、血液科实习收获（如实习内容与收获，知识、能力和素质等方面的提高）： 肾病科，是我实习的第一个科室，在这个以肾病为主的科室里，使我真正体会到理论是实践的基础;看到了护理工作的崇高，懂得了护患关系的重要。通过实习，真正了解了医嘱及病历的书写格式及方法，熟悉了肾病内科的常见

11、疾病的诊断与治疗，了解了腹腔穿刺、肾脏囊肿穿刺、经皮肾穿刺活检、中心静脉置管术、股静脉插管的基本步骤及操作的注意事项。肾病患者问诊及查体要点：1、尿：是否有尿频尿急尿痛，尿的颜色，是否有血尿，尿量，是否有夜尿增多现象，尿里是否有泡沫，泡沫是否容易散去；2、腰痛：疼痛部位、性质、加重及缓解方式；3、既往是否有高血压、糖尿病、过敏及SLE等免疫相关性疾病；4、消化：是否恶心、纳差、腹痛、腹泻、便血；5、呼吸：是否发热、咳嗽、咳痰查体看有无水肿，水肿性质及程度，皮肤是否有出血点，是否有皮疹等基础知识。让我深刻掌握的理论知识和实践想结合，为以后的临床工作奠定了坚实的基础。我去了血液透析室实习，在那里我

12、了解了一些关于血液透析的基本理论，比如说血透原理分为基本的滤过、灌流、对流等。其实在血透室我得到收获最大的是了解了怎么询问病史，在这里我看到最多的一个病就是慢性肾衰竭（尿毒症期）的患者，因为他们大多数到了这个阶段才会来透析，不然生命就很危险，在血透室的老师们也给我讲了很多慢性肾衰竭的理论知识，同时带我们看了一些临床上常见的体征：如尿毒症患者的面色蜡黄，内瘘患者的瘘管以及其他相关的知识，同时老师们也教会了我如何对待一些临床上发生的急危重症患者。对于某些病症我们在处理的同时不能只针对这个病的病因单纯的给于治疗，还应该在治疗的同时注意到自己给病人的治疗是不是带来了额外的伤害，是不是会危及生命。所以这教会了我在今后的临床工作中治疗病人的时候应该注意考虑到药物带来的后果、以及不当处理会带来的危害。问题、不足、意见和建议：在这段短暂的实习时间里，我收获许多许多，如果用简单得词汇来概括就显得言语苍白无力，至少不能很准确和清晰得表达我受益匪浅但是缺点和不足还是存在的，我的操作技能还不是很扎实，在以后的学习期间我还要继续加强。实习期间收获将为我今后工作和学习打下坚实的基础总之再感谢庆阳市人民医院培养我点点滴滴的收获，我将以更积极主