中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别肾病科病室610室住院号230122入院时间2012年4月28日11时
一．一般资料
姓名米会芳性别：
女年龄58岁民族汉族籍贯甘肃镇原
婚姻已婚职业农民文化程度小学
医疗费用支付方式：
农村合作医疗
资料来源：
家属入院方式：
平车
入院诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）
确定诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）
入院原因（主诉＋现病史）主因“发现肾功能异常一年余，间断性双下肢浮肿一年余伴胸闷气短3天”
既往史无
家族史无
过敏史无
嗜好无
生育月经史月经史15/3-5/28/2009/5/23，孕产史孕3产3
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1．饮食情况
2．饮水情况
3．大便情况
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
食欲
好
差
量
1000
800
次数
1-2
1
食量
尚可
少
种类
水
水
性状
软便
软便
体重
50
53
其他
无
无
颜色
黄色
黄色
嗜好
无
无
其他
无
无
其他
无
无
4．小便情况
5．睡眠情况
6．自理情况
平时
近2天
平时
近2天
平时
近2天
次数
3-4
1-2
时间
好
差
独立
自理
协助
量
1300
500
质量
好
差
协助
部分
全部
颜色
淡黄色
淡黄色
药物
无
无
依赖
无
全部
尿管
无
无
其他
无
无
其他
无
无
其他
无
无
7．目前自我感觉仍感胸闷气短
8．精神情绪焦虑
9．对疾病认识部分了解
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规血红蛋白：
35g/l
□血生化肌酐：
1020mmol/l
□ECG无异常
□x－ray无异常
□其他无异常
四．身体评估
生命体征T36.9℃P89次/分R22次/分BP130/80mmHg
一般状态发育正常
营养正常
体位强迫
神志清醒
配合检查合作
皮肤粘膜颜色正常
完整性完整
护理诊断相关体征、伤口、引流等皮肤完整性受损的危险：
与双下肢水肿有关
清理呼吸道无效：
与急性肺水肿有关
焦虑：
与欠缺与疾病相关知识有关
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）1,、急诊行血液透析
2、给予纠正电解质紊乱
3、给予改善肾血流
2．主要护理（医嘱内容）肾病科护理常规
一级护理
低盐优质蛋白饮食
股静脉术后护理常规
护理计划单
姓名米会芳科室肾病科床号29床住院号230122
日期
时间
护理诊断
预期目标
护理措施
签名
4月28日
11：
00
气体交换受损
1、病人能够显示有效的呼吸速率，并维持最佳呼吸形态。
2、呼吸平稳，主观感觉良好。
1、评估呼吸型态及其相关因素，并设法去除或减少相关因素。
2、保持病室内空气新鲜，每日通风1-2次，每次15-30min。
3、室内保持适宜的温度和湿度。
温度为20-22℃，湿度为50%-70%。
4、嘱病人卧床休息，并采取端坐卧位，有利呼吸。
5、应加强夜间巡视（每1-2h1次），发现异常及时处理。
8、指导并训练病人进行有效的呼吸。
定时监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸型态。
9、嘱病人尽量避免受凉感冒。
如发现病人胸部发紧、呼吸不畅等症状应及时通知医生并采取预防措施。
曹敏娟
4月28日
13:
00
有心跳骤停的危险：
与电解质紊乱导致高钾血症有关
保持体液酸碱平衡
急诊行血液透析，给予静脉输注5%碳酸氢钠
曹敏娟
4月28日
23:
00
有皮肤完整性受损的危险：
与大量水肿有关
保持皮肤干燥，无压疮发生
穿着宽松、棉质衣服，保持床单元干净平整，经常协助病人翻身，每2小时一次。
曹敏娟
附件2：
央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号:
姓名：
曹敏娟考核地点:
庆阳市人民医院成绩：
72
项目
A
B
C
D
得分
仪表端庄，着装整洁，符合规定
2
1.5
1
0.5
1.5
对病人和主考教师有礼貌
2
1.5
1
0.5
1.5
精神饱满，稳重大方，心理素质好
2
1.5
1
0.5
1.5
关心病人，体位舒适，随时询问
2
1.5
1
0.5
1.5
备齐物品，问诊自然、流畅
3
2
1
0
2
称呼病人，介绍本次交流的目的、时间
3
2
1
0
2
条理清晰，层次分明
4
3
2
1
3
重点突出，有深度，全面评估病人全部病情
6
4
2
0
4
评估一般状况项目齐全
10
8
6
4
8
评估自理能力
2
1
0
0
1
评估近日自我感觉
2
1
0
0
1
评估心理社会情况
2
1
0
0
1
评估相关部位/引流管/伤口
4
3
2
1
3
资料按要求填写，无漏项
6
4
2
0
4
护理诊断全面、准确、有针对性
5
4
2
1
4
护理诊断陈述正确，排列顺序合理
4
3
2
1
3
护理目标陈述规范、切实可行
5
3
2
1
4
护理措施合理、有针对性，具体、可实施
6
4
2
0
4
字迹工整，卷面干净，无错别字
3
2
1
0
2
操作前，备齐用物
4
3
2
1
3
操作中，动作熟练、规范
10
8
6
4
8
操作后，处理用物得当
4
3
2
1
3
不违反无菌原则
6
4
2
0
4
保护病人隐私，病人无明显不适
3
2
1
0
2
合计
72
评价教师签字：
王正国日期：
5.30
附件3：
中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号：
姓名：
曹敏娟实习地点：
庆阳市人民医院成绩：
80
等级
A
B
C
D
E
整体护理能力（护理病历书写）
30
24
18
12
6
24
独立分析问题、解决问题能力
20
16
12
8
4
16
护理管理实践情况
20
16
12
8
4
16
学习态度及工作表现
20
16
12
8
4
16
出勤情况
10
8
6
4
2
8
合计
80
评价教师签字：
王正国日期：
5.30
附件4：
中央电大护理专业本科临床小讲课教案
姓名
曹敏娟
授课
对象
本科护理人员
学时
60分
讲课日期
5月23日
学号
1062001253633
授课名称
股静脉术后护理常规
教学目的：
使护士掌握股静脉术后健康教育内容及方法，对患者进行健康教育指导。
教学重点：
1.股静脉置管的位置。
2.预防股静脉脱落。
教学难点：
1．股静脉的解剖位置。
2．股静脉置管的方法和过程。
参考资料：
张再英（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科内蒙古鄂尔多斯017000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085
授课主要内容及时间分配：
1.股静脉置管的位置。
讲授时间10分钟
2.预防股静脉脱落。
讲授时间10分钟
3．股静脉的解剖位置。
讲授时间10分钟
4．股静脉置管的方法和过程。
讲授时间30分钟
指导教师意见：
教案内容的选取、论文选题及实习报告的科室安排三者一致，符合毕业论文选题要求及专科定向实习要求。
教案设计中教学目的明确、重点内容基本突出，对基本的授课内容及时间分配基本合理。
不足的是：
没有操作演示。
指导教师签字：
王正国
附件5：
中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表
学号：
姓名：
曹敏娟授课题目：
股静脉术后护理常规成绩：
82
等级
得分
A
B
C
D
E
教学目的明确、重点突出
10
8
6
4
2
8
内容充实，观点正确，科学性强
20
16
12
8
4
16
教学过程设计恰当，时间分配合理
20
16
12
8
4
16
教学手段多样、恰当
10
8
6
4
2
8
口齿清楚，语调适中，语言表达准确、生动、简洁、流畅
10
8
6
4
2
8
教案书写规范、课程设计合理
20
16
12
8
4
18
对授课过程的整体评价
10
8
6
4
2
8
合计
82
评价教师签字：
王正国日期：
5.30
附件6：
中央电大护理本科专科定向实习报告
定向实习安排：
2012年1月14日至2012年4月14日肾病科、血液科
实习收获（如实习内容与收获，知识、能力和素质等方面的提高）：
肾病科，是我实习的第一个科室，在这个以肾病为主的科室里，使我真正体会到理论是实践的基础;看到了护理工作的崇高，懂得了护患关系的重要。
通过实习，真正了解了医嘱及病历的书写格式及方法，熟悉了肾病内科的常见疾病的诊断与治疗，了解了腹腔穿刺、肾脏囊肿穿刺、经皮肾穿刺活检、中心静脉置管术、股静脉插管的基本步骤及操作的注意事项。
肾病患者问诊及查体要点：
1、尿：
是否有尿频尿急尿痛，尿的颜色，是否有血尿，尿量，是否有夜尿增多现象，尿里是否有泡沫，泡沫是否容易散去；2、腰痛：
疼痛部位、性质、加重及缓解方式；3、既往是否有高血压、糖尿病、过敏及SLE等免疫相关性疾病；4、消化：
是否恶心、纳差、腹痛、腹泻、便血；5、呼吸：
是否发热、咳嗽、咳痰……查体看有无水肿，水肿性质及程度，皮肤是否有出血点，是否有皮疹……等基础知识。
让我深刻掌握的理论知识和实践想结合，为以后的临床工作奠定了坚实的基础。
我去了血液透析室实习，在那里我了解了一些关于血液透析的基本理论，比如说血透原理分为基本的滤过、灌流、对流等。
其实在血透室我得到收获最大的是了解了怎么询问病史，在这里我看到最多的一个病就是慢性肾衰竭（尿毒症期）的患者，因为他们大多数到了这个阶段才会来透析，不然生命就很危险，在血透室的老师们也给我讲了很多慢性肾衰竭的理论知识，同时带我们看了一些临床上常见的体征：
如尿毒症患者的面色蜡黄，内瘘患者的瘘管以及其他相关的知识，同时老师们也教会了我如何对待一些临床上发生的急危重症患者。
对于某些病症我们在处理的同时不能只针对这个病的病因单纯的给于治疗，还应该在治疗的同时注意到自己给病人的治疗是不是带来了额外的伤害，是不是会危及生命。
所以这教会了我在今后的临床工作中治疗病人的时候应该注意考虑到药物带来的后果、以及不当处理会带来的危害。
问题、不足、意见和建议：
在这段短暂的实习时间里，我收获许多许多，如果用简单得词汇来概括就显得言语苍白无力，至少不能很准确和清晰得表达我受益匪浅．但是缺点和不足还是存在的，我的操作技能还不是很扎实，在以后的学习期间我还要继续加强。
实习期间收获将为我今后工作和学习打下坚实的基础．总之再感谢庆阳市人民医院培养我点点滴滴的收获，我将以更积极主
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