母婴保健技术服务执业许可证校验.docx

1、母婴保健技术服务执业许可证校验母婴保健技术服务执业许可证校验申 请 表申请单位 申请日期 恩施州卫生和计划生育委员会 制 申报单位注册地址邮政编码机构类别所有制形式已许可的技术项目遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 拟申请校验的技术项目 联系人联系电话E-mail申报单位保证书本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日申报资料：（请在所提供资料前的内打“”）1、母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书；2、法定代表人身份证

2、明复印件；委托办理的，还应提交授权委托书及受身份证原件及复印件；3、母婴保健技术服务执业情况报告；4、医疗机构执业许可证副本复印件；5、母婴保健技术服务执业许可证正、副本；6、相关执业人员名单（内容包括姓名、年龄、性别、职称、医师执业类别及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书、母婴保健技术考核合格证书等相关执业资格证书复印件。7、所在地卫生计生综合执法监督机构依法执业评估报告；8、其他材料其它需说明的情况：母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书申请单位 （章） 法定代表人 （章）（主要负责人）登 记 号 申请日期 年 月 日 填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健

3、技术服务执业许可校验时专用。2、第1页 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、第1页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、第1页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、第1页 服务对象 填写要求同4。6、第1页 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7、第2页 在每项空格中填写相应的人数。8、第2页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9、第3页 设备 医

4、疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ）机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男女主要负责人姓名 性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务

5、 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备 注人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况母婴保健技术服务项目名称仪器设备名单数量仪器设备名单数量注：栏目不够请另附页。审 查 意 见校验人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日校 验 记 录校验日期 年 月 日校验结果（划）：合格 （ ） 不合格（ ）不合格原因不符合母婴保健专项技术服务基本标准未参加评审补充：校验机关 （章）:经 办 人（签名）: