医院感染管理质量考评细则.docx

1、医院感染管理质量考评细则军队医院感染管理质量考评细则（2010年版）一、医院感染组织管理60分考评内容分值考评办法评分方法1成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。10查阅医院感染管理委员会文件。未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分2建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。5查阅会议记录，每年至少2次。少1次会议扣2分无会议记录的扣2分3制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。5查近2年年度工作计划及落实情况。无工作计划的扣2分重点计划未落实的扣2分4医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、

2、军队新发布法规及时更新。10查阅有关资料：制度、相关部门、人员职责（见备注），查看落实情况。管理制度和职责少1项扣2分未及时更新每项扣1分人员与制度不相符的，扣2分5按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。100张床位以上的医院有医院感染管理科。每250张床位配备至少1名专职人员。15查看感染管理科室及专职人员设置情况。100床以上医院无感染管理科室扣10分专职人员配备不合标准的每少1人扣3分6医院感染管理专项经费投入充足。10查看消毒、隔离、防护设施和用品等。投入严重不足的扣58分7应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5查阅应急预案与培训、演练方

3、案和记录，现场查看应急物资储备地点。无应急预案的扣3分，无培训演练方案和记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分二、医院感染管理科（或者专兼职人员）80分考评内容分值考评办法评分方法1定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。10查阅相关制度、检查考评记录。无检查制度扣5分，无检查记录扣5分检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分2全院综合性监测时间不少于2年，目标性监测6个月，发现问题有干预措施并评价。现患率调查每年至少一次。感染发病率达标。类切口手术部位感染率0.5%。10查阅监测资料。未开展过综合性监测扣5分，未开展目标监测扣3分，未开展现患率调查扣3分，发病率超标扣

4、3分，监测方法不正确、无评价反馈和干预措施每项扣2分， 3有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。5查感染管理科资料和10份出院病历。无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分调查样本不足的扣2分4消毒、灭菌效果监测：合格率达到100%。消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测。血液透析用水每月检测。使用中的化学消毒灭菌剂监测。紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每季重点科室医务人员手消毒效果监测。10查阅感染管理科存档的汇总资料。现场询问专职人员监测方法。项目每少1项扣5分监测频率少1次扣2分监测方法错误的扣2分合格率不达

5、标的扣2分5定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。向医院感染管理委员会或者领导报告。监测资料至少保存3年。5查阅监测总结、报告和记录。无监测总结分析资料扣3分，无反馈或改进措施扣3分，未报告扣3分每少1年监测资料扣2分6对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染病监测上报。5查阅传染病防控相关资料。询问上报人员上报流程。无传染病防控相关资料扣3分传染病上报流程不正确扣2分7有医院感染暴发报告和处置预案。发生流行和暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。3查阅相关记录。现场询问。无预案扣3分报告时限和程序回答不正确扣2分8对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施

6、和工作流程进行审查并提出意见。5查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣5分9指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。5查阅相关制度、操作规程。查近2年医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。无相关制度和操作规程，每项扣2分无登记记录和追踪记录，每期扣2分无原因分析及改进措施，扣2分。10有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。5查阅感染管理科资料。无制度扣3分无督查记录扣2分11医院感染管理培训：感染管理科主任每年至少参加一

7、次全军或全国培训或学术活动。专职人员培训每年不少于15学时，有岗位培训证书（工作满1年的）。有全院教育培训考核方案及实施记录。全院性培训每年至少2次，在职培训，每人每年不少于4学时。岗前培训不少于3学时。7查阅培训记录资料。查阅学分证明、培训证书。抽考专职人员和各类人员基础知识。科主任和专职人员每人每项不达标扣1分每人次考核成绩不合格扣1分未组织全院培训扣2 分，培训人数少于80%扣1分，无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣2分，在职培训学时不足扣2分12参与抗菌药物临床应用的管理工作。药事管理委员会中应有感染管理专职人员。5查阅相关记录。未参与抗菌药物临床应用管理扣3分药事管理委员会中无感染

8、管理人员扣2分13对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。5抽查至少2种产品的相关证明。查制剂室配制消毒药剂相关证件。查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。未进行证明审核3分证件不全的，每种扣2分消毒剂、试纸用量与工作量严重不符扣2分三、临床科室基本要求50分考评内容分值考评办法评分方法1科室有感染管理防控小组，发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。5查阅科室相关记录。现场查看及询问。无防控小组扣3分，不知报告途径扣1分医生不知诊断标准或填报卡每人扣1分2感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，感染病人的引流液、

9、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。5现场查看及提问。医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，每人扣1分现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分3骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离要求。骨髓移植病房应为百级洁净病房。3现场查看。未达到保护性隔离要求的，扣13分4严格病区管理和基本操作，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换。不在病区内清点污染被服。病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。病室定时通风换气，必要时空气消毒。 采用湿式方法进行保洁，保洁用具分区使用，用后清洗消毒，干燥备用。探视管理符合规定。5现场查看或提问。每项不合格扣2分5雾化

10、器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。5现场查看。每项不合格扣2分6治疗室、换药室、注射室：分区明确，标志清楚。无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。碘酒、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。换药等操作符合无菌操作规定。进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。5现场查看。每项不合格扣2分7使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。紫外线灯日常监测符合规定

11、。3现场查看，测试浓度。查阅监测记录，询问监测方法。未监测扣3分，监测不符合规定扣2分浓度不符扣3分，监测方法错误扣2分8一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定。3现场检查，查阅记录。重复使用扣3分，存放不符合规定扣2分9医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。5现场提问“标准预防”概念、血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序。查看防护用品使用、储备。不能正确回答或不会使用每人扣1分，防护不到位或使用不正确每人扣1分无防护用品扣2分，防护用品不合格扣1分10手卫生：设施、设备齐备，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、手卫生标识。

12、干手方法正确。配备速干手消毒剂。医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确。正确使用手套。8检查510处设施、设备。核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。现场检查医务人员手卫生的操作，询问手卫生知识掌握情况。洗手设施不符合规定每处扣2分未配备手消毒剂扣2分，洗手液与手消毒剂消耗量与需要量严重不符扣2分未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人每人扣2分。一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分11每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，并开展日常维护工作。3查阅相关监测、维护记录。达不到要求扣3分12医疗废物管理符合规定。详见第十八项。四、门诊、急诊科40分考评内容分值考评办法评分方

13、法1达到临床科室基本要求。详见第三项。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。5现场查看或询问。布局不符合要求的，每项扣2分3急诊科室应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。5现场查看或询问。设置不符合要求的，每项扣2分4各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。5现场查看或询问。洗手设施不符合要求，扣3分洗手用品不符合要求，扣2分5急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。5现场查看或询问。不符合要求的，每项扣2分6急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效

14、期内使用，一用一消毒或灭菌。5现场查看或询问。不符合要求的，每项扣2分7建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施，填卡报告。5现场查看或询问。无预检分诊制度扣3分就诊流程、区域不符合要求，每项扣2分消毒隔离和报告不符合要求，每项扣2分8感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室，呼吸道（发热）疾病患者有单独候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射室、药房或药柜、卫生间。三级医院还应设置处置室和抢救室。肠道门诊按规定时间开诊。10现场查看或询问。布局和设置不符合要求的，每项扣2分肠道门诊未按规定时间开诊扣2分五、感染性疾病科

15、（传染科）60分考评内容分值考评办法评分方法1达到临床科室基本要求。详见第三项。2建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。10查阅相关资料，无相关资料每项扣3分3感染性疾病科病区设在相对独立区域，设单独入、出口，病区有入、出院处理室。分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。各区之间界线清楚，标识明显。10现场查看。建筑设计布局不符合要求扣58分无标识或不明确扣2分4不同种类传染病患者应分室安置。疑似患者应单独安置。同种疾病患者可安置于一室，每间病室床位数和床间距符合规定。10现场查看。病人安置不符合要求的，每人扣2分床位设置不符合要求的，每项扣2分5病室内应有

16、良好的通风设施。各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。10现场查看。通风设施不符合要求的，扣3分水洗设施不符合要求的，每项扣3分6医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。遵守手卫生规范。出病区时应进行卫生通过。10现场查看和询问。不符合要求的，每项扣12分7严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，严格手卫生。10现场查看无制度扣3分探视人员防护不符合要求的，每人扣1分六、产房、母婴同室病房及新生儿病室80分考评内容分值考评办法评分方法达到临床科室基本要求。详见第三项。（一）产房201布局、流程合理，分区标志明确。4现场查看。布局不合理扣3分2分娩室内产床数量和使用面积符

17、合规定，墙壁、天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒。4现场查看。产床设置不符合规定扣2分室内环境不符合要求每项扣2分3刷手间水龙头采用非手触式。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。4现场查看。洗手设施物品不符合要求的，每项扣2分洗手和手消毒方法不正确的，每人扣2分4根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的的隔离措施。孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测4现场查看隔离措施和诊疗用品配备。查看产房或产科病历5份。隔离措施不符合要求扣2分未检测的，每人扣1分5对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物处置。4查阅记录，询问1-2名医务人员。无登记扣4分，登

18、记不实的扣3分回答不正确的，扣2分（二）母婴同室病房251产妇床和婴儿床使用面积符合规定。3现场查看和询问。使用面积不符合要求扣3分2母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。3现场查看和询问。不符合要求扣23分3产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。3现场询问。不符合要求的，每人扣1分4哺乳用具、婴儿眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，一婴一用，能消毒的一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用、清洗消毒。6现场查看和询问。未按规定消毒的，每项扣3分消毒方法不符合要求的，每项扣2分5医院感染暴发、流行时，严格执行隔离要求。2现场查看和询问。不符合要求扣2分6患有皮肤

19、化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂停与婴儿接触。2现场查看和询问。不符合要求扣2分7严格探视制度，探视者着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。3现场查看和询问。不符合要求扣13分8母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。3现场查看和询问。清洁消毒不符合要求扣13分（三）新生儿病室351新生儿病室分区合理，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等。辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等。4现场查看布局、流程。布局、流程不合理的，每项扣2分2新生儿病室床位面积符合规定。4现场查看。面积不符合要求扣24分3地面和物体表面进行清洁或消毒。保持

20、空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒设施设备。开展必要的环境卫生学监测。4现场查看或询问。未清洁消毒的扣3分未通风扣2分未开展环境卫生学监测扣2分4每个房间内至少设置1套非手触式洗手设施、干手设施或物品。4现场查看洗手设施和物品不符合要求，每项扣2分5疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿采取隔离措施并作标识。对高危新生儿有保护性隔离措施。5现场查看和询问。未进行病原学检测的，扣2分隔离不符合要求，每项扣2分6人员进入工作区要换工作服、鞋。严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。5现场查看和询问。未进行防护的，每人次扣2分

21、不清楚隔离防护措施的，每人次扣1分7诊疗过程中实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。操作以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的顺序进行。5现场查看和询问。诊疗操作不符合要求，每项扣2分操作顺序不符合要求，每项扣2分8特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取措施。新生儿物品优选一次性的，重复使用的物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。洗澡间设固定专用隔离洗婴设施。4现场查看和询问。隔离不符合要求，每项扣2分七、重症监护室（ICU）80分考评内容分值考评办法评分方法1达到临床科室基本要求。详见第三项。2布局流程合理。分为医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活区域等

22、相对独立的区域。保持环境整洁，空气清新。10现场查看和询问。布局不符合要求，每项扣3分环境和空气不符合要求，每项扣2分3床位使用面积和床间距符合规定；每个病区最少设1个单间隔离病房。5现场查看和询问。面积不符合要求，扣2分无隔离病房的，扣3分4感染病人与非感染病人分开安置。易感病人有保护性隔离措施。感染患者实施相应隔离措施，对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚。10查看病人安置、隔离措施与标识询问35名医务人员多重耐药菌筛检和隔离制度。病人安置不符合要求扣3分隔离措施不当扣2分，回答不确切每人扣1分隔离措施不符合要求，每人扣3分5每床配备听诊器、手电筒等，用后及时消毒。5现

23、场查看。配备不符合要求，每床扣1分6每床配备速干手消毒剂。5现场查看。配备不符合要求，每床扣1分7配备和正确使用隔离防护用品，按规定着装。10现场查看和询问。查看防护用品。不掌握防护知识的，每人次扣2分防护用品使用不正确的，每人次扣1分8严格限制探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。5现场查看和询问。探视不符合要求的，每人次扣2分9呼吸机相关肺炎预防控制措施：人工气道患者体位正确。吸痰严格无菌操作。重复使用的呼吸机管道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼吸机管道每周更换，有明显分泌物污染及时更换。危重病人定时口腔护理，定期评价是否撤机，呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。开展呼吸机

24、相关肺炎的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。患者体位不符合要求，每人扣1分操作不符合要求，每人扣2分消毒方法不正确，每项扣2分监测不符合要求，扣2分10留置导尿相关感染预防控制措施：正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，采用连续密闭引流。不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。会阴部清洁干燥。留置尿管超过7d进行细菌检测。出现无法用药物控制的泌尿道感染尽早拔导尿管。开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。操作不符合要求的，每项扣2分监测不符合要求，扣2分11血管相关性感染预防

25、控制措施：严格无菌技术操作，按手术铺巾。及时评估静脉导管插管必要性。保持插管部位及三通清洁，定时消毒，有污染时及时更换覆贴。开展导管相关感染的监测、分析与反馈。10查阅相应措施方案。查阅病历医嘱。现场查看和询问操作要点。操作不符合无菌要求的，每项扣2分未评估插管必要性扣2分未定时消毒，每项扣2分监测不符合要求，扣2分八、手术室及手术部位感染防控90分考评内容分值考评办法评分方法（一）普通手术室601建立规章制度、工作流程、操作规范。7查阅资料。不符合要求的，每项扣2分2布局合理，分区明确、标识清楚。分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。5现场查看和询问。布局和分区不符合要求的

26、，每项扣2分3设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。5现场查看。手术间和手术台设置不符合要求，每项扣2分4普通手术室环境应符国家标准。每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 5现场查看和询问。查阅相关记录。环境不符合要求的，每项扣2分监测不符合要求的，每项扣2分5手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员的手监测。5查看手卫生设施，抽查2名医务人员外科手消毒，查阅监测记录。设施不符合要求扣3分，操作不规范每人次扣2分，未监测或无记录，扣3分6正确使用防护用品。5现场查看和询问。不符合要求的，每项扣2分7每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及

27、时进行清洁消毒处理。5现场查看和询问。清洁消毒不符合要求的，每项扣2分8无菌手术器械、器具及物品达到规范要求。5现场查看2个手术包。不符合要求的，每项扣2分9接送病人平车保持清洁，铺单一人一换。3现场查看和询问。不符合要求的，每人次扣1分10严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术中保持关闭。5现场查看。不符合要求扣25分11手术前进行感染性疾病筛查，手术单注明感染情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传染病手术安排在每日最后一台，手术间设隔离标识。每台感染手术后进行手术间终末消毒。5查阅手术通知单、手术登记本。现场查看、提问至少2名医务人员。不能提供手术单或手术登记本扣5

28、分一例未注明感染情况扣2分感染手术未在隔离手术间进行的扣5分1人回答不正确扣1分12介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。可重复使用的导管，按照说明进行清洗与灭菌，达到规定要求。5现场查看和询问。登记不全扣2分一次性重复使用扣5分消毒灭菌不符合要求扣5分（二）洁净手术室151达到普通手术室要求。2洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合国家标准。5现场查看和询问。不符合要求，扣25分3正确使用洁净手术部：净化空调系统在手术前30分钟开启。连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。手术中各区域的门保持关闭，手术间按使用要求保持正压或负压。静压差达到规定要求后进行手术。5现场查看和询问。不符合要求，扣25分4有工程质检部门竣工验收和性能评定合格记录。定期对净化空调系统清洁和维护并记录。定期进行细菌浓度、含尘浓度、静压差等监测。5查阅相关监测、质量评价资料。未经第三方验收和评定的，扣3分其他不符合要求的，每项扣2分（三）手术部位医院感染的预防和控制151避免不必要的备皮，备皮在术前即刻进行，使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。3现场查看和询问。不符合要求，每项扣2分2术中对患者采取保温措施。2现场查看和询问。不符合要求，每项扣2分3手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套，符合无菌原则。5现场查看和询问