医院感染管理质量考评细则.docx
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医院感染管理质量考评细则
军队医院感染管理质量考评细则（2010年版）
一、医院感染组织管理［60分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。
10
查阅医院感染管理委员会文件。
未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分
2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
5
查阅会议记录，每年至少2次。
少1次会议扣2分
无会议记录的扣2分
3．制定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
5
查近2年年度工作计划及落实情况。
无工作计划的扣2分
重点计划未落实的扣2分
4．医院感染管理的规章制度健全，职责明确，并根据国家、军队新发布法规及时更新。
10
查阅有关资料：
制度、相关部门、人员职责（见备注），查看落实情况。
管理制度和职责少1项扣2分
未及时更新每项扣1分
人员与制度不相符的，扣2分
5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。
100张床位以上的医院有医院感染管理科。
每250张床位配备至少1名专职人员。
15
查看感染管理科室及专职人员设置情况。
100床以上医院无感染管理科室扣10分
专职人员配备不合标准的每少1人扣3分
6．医院感染管理专项经费投入充足。
10
查看消毒、隔离、防护设施和用品等。
投入严重不足的扣5～8分
7．应急保障能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。
5
查阅应急预案与培训、演练方案和记录，现场查看应急物资储备地点。
无应急预案的扣3分，无培训演练方案和记录扣2分，无应急物资储备的，扣2分
二、医院感染管理科（或者专兼职人员）［80分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．定期检查、指导临床科和相关单位防控工作，检查结果与医院质量综合考核挂钩。
10
查阅相关制度、检查考评记录。
无检查制度扣5分，无检查记录扣5分
检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分
2．全院综合性监测时间不少于2年，目标性监测>6个月，发现问题有干预措施并评价。
现患率调查每年至少一次。
感染发病率达标。
Ⅰ类切口手术部位感染率<0.5%。
10
查阅监测资料。
未开展过综合性监测扣5分，未开展目标监测扣3分，未开展现患率调查扣3分，发病率超标扣3分，监测方法不正确、无评价反馈和干预措施每项扣2分，
3．有医院感染漏报率调查，调查样本应不少于年监测人数的10%，漏报率低于10%。
5
查感染管理科资料和10份出院病历。
无漏报调查的扣5分，漏报率超标扣2分
调查样本不足的扣2分
4．消毒、灭菌效果监测：
合格率达到100%。
消毒物品每季度检测，灭菌物品每月检测。
血液透析用水每月检测。
使用中的化学消毒灭菌剂监测。
紫外线日常监测、灯管照射强度监测和生物监测。
每月重点科室空气、物表消毒效果监测，每季重点科室医务人员手消毒效果监测。
10
查阅感染管理科存档的汇总资料。
现场询问专职人员监测方法。
项目每少1项扣5分
监测频率少1次扣2分
监测方法错误的扣2分
合格率不达标的扣2分
5．定期进行监测资料的总结、分析和反馈，提出改进措施并指导实施。
向医院感染管理委员会或者领导报告。
监测资料至少保存3年。
5
查阅监测总结、报告和记录。
无监测总结分析资料扣3分，无反馈或改进措施扣3分，未报告扣3分
每少1年监测资料扣2分
6．对传染病的医院感染控制提供指导，负责传染病监测上报。
5
查阅传染病防控相关资料。
询问上报人员上报流程。
无传染病防控相关资料扣3分
传染病上报流程不正确扣2分
7．有医院感染暴发报告和处置预案。
发生流行和暴发，按规定的时限和程序报告，并正确处理。
3
查阅相关记录。
现场询问。
无预案扣3分
报告时限和程序回答不正确扣2分
8．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
5
查阅近3年医院建筑的改建、扩建和新建方案的审查意见。
审查意见中无医院感染管理委员会或医院感染管理科意见扣5分
9．指导医务人员做好职业卫生安全防护，建立健全防护体系，有规章制度，明确职责，有操作规程，有职业接触原因分析和改进防范措施。
5
查阅相关制度、操作规程。
查近2年医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。
无相关制度和操作规程，每项扣2分
无登记记录和追踪记录，每期扣2分
无原因分析及改进措施，扣2分。
10．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。
5
查阅感染管理科资料。
无制度扣3分
无督查记录扣2分
11．医院感染管理培训：
感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动。
专职人员培训每年不少于15学时，有岗位培训证书（工作满1年的）。
有全院教育培训考核方案及实施记录。
全院性培训每年至少2次，在职培训，每人每年不少于4学时。
岗前培训不少于3学时。
7
查阅培训记录资料。
查阅学分证明、培训证书。
抽考专职人员和各类人员基础知识。
科主任和专职人员每人每项不达标扣1分
每人次考核成绩不合格扣1分
未组织全院培训扣2分，培训人数少于80%扣1分，无岗前培训扣2分，岗前培训学时不足扣2分，在职培训学时不足扣2分
12．参与抗菌药物临床应用的管理工作。
药事管理委员会中应有感染管理专职人员。
5
查阅相关记录。
未参与抗菌药物临床应用管理扣3分
药事管理委员会中无感染管理人员扣2分
13．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对临床科室消毒药械使用情况进行监督指导。
5
抽查至少2种产品的相关证明。
查制剂室配制消毒药剂相关证件。
查阅消毒剂、监测试纸消耗量记录。
未进行证明审核3分
证件不全的，每种扣2分
消毒剂、试纸用量与工作量严重不符扣2分
三、临床科室基本要求［50分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．科室有感染管理防控小组，发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
5
查阅科室相关记录。
现场查看及询问。
无防控小组扣3分，不知报告途径扣1分
医生不知诊断标准或填报卡每人扣1分
2．感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，感染病人的引流液、体液等消毒后排放，每日对物体表面和地面进行消毒。
5
现场查看及提问。
医生护士不了解感染病人隔离基本原则的，每人扣1分
现场查出隔离措施不符合规定的，扣2分
3．骨髓移植病房、器官移植病房、烧伤病房、血液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离要求。
骨髓移植病房应为百级洁净病房。
3
现场查看。
未达到保护性隔离要求的，扣1～3分
4．严格病区管理和基本操作，病人被服每周更换，血液等污染后及时更换。
不在病区内清点污染被服。
病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒。
病室定时通风换气，必要时空气消毒。
采用湿式方法进行保洁，保洁用具分区使用，用后清洗消毒，干燥备用。
探视管理符合规定。
5
现场查看或提问。
每项不合格扣2分
5．雾化器及面罩管路、氧气湿化瓶及管路、呼吸机管路、负压吸引瓶、喉镜、开口器、舌钳、呼吸囊、气管插管导丝、便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌，方法正确。
胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识。
5
现场查看。
每项不合格扣2分
6．治疗室、换药室、注射室：
分区明确，标志清楚。
无菌物品、液体管理使用符合无菌原则，不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在规定时间内使用。
碘酒、乙醇密封保存，定期更换，容器定期灭菌。
换药等操作符合无菌操作规定。
进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫。
5
现场查看。
每项不合格扣2分
7．使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定。
紫外线灯日常监测符合规定。
3
现场查看，测试浓度。
查阅监测记录，询问监测方法。
未监测扣3分，监测不符合规定扣2分
浓度不符扣3分，监测方法错误扣2分
8．一次性无菌医疗用品存放、使用符合规定。
3
现场检查，查阅记录。
重复使用扣3分，存放不符合规定扣2分
9．医务人员标准预防、职业卫生防护等知识掌握和落实情况，科室防护用品储备情况。
5
现场提问“标准预防”概念、血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序。
查看防护用品使用、储备。
不能正确回答或不会使用每人扣1分，
防护不到位或使用不正确每人扣1分
无防护用品扣2分，防护用品不合格扣1分
10．手卫生：
设施、设备齐备，重点科室安装非手触式水龙头开关（流动水）、洗手液（或肥皂）、干手用品、手卫生标识。
干手方法正确。
配备速干手消毒剂。
医务人员严格执行手卫生规范，依从性高，时机、方法正确。
正确使用手套。
8
检查5～10处设施、设备。
核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况。
现场检查医务人员手卫生的操作，询问手卫生知识掌握情况。
洗手设施不符合规定每处扣2分
未配备手消毒剂扣2分，洗手液与手消毒剂消耗量与需要量严重不符扣2分
未按规范洗手（或手消毒）或不脱手套接触多位病人每人扣2分。
一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分
11．每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测，并开展日常维护工作。
3
查阅相关监测、维护记录。
达不到要求扣3分
12．医疗废物管理符合规定。
详见第十八项。
四、门诊、急诊科［40分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．达到临床科室基本要求。
详见第三项。
2．急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊（发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。
5
现场查看或询问。
布局不符合要求的，每项扣2分
3．急诊科室应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室等。
5
现场查看或询问。
设置不符合要求的，每项扣2分
4．各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施、洗手液和干手用品，或配备速干手消毒剂。
5
现场查看或询问。
洗手设施不符合要求，扣3分
洗手用品不符合要求，扣2分
5．急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及时消毒处理。
5
现场查看或询问。
不符合要求的，每项扣2分
6．急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
5
现场查看或询问。
不符合要求的，每项扣2分
7．建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊（发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措施，填卡报告。
5
现场查看或询问。
无预检分诊制度扣3分
就诊流程、区域不符合要求，每项扣2分
消毒隔离和报告不符合要求，每项扣2分
8．感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室，呼吸道（发热）疾病患者有单独候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射室、药房或药柜、卫生间。
三级医院还应设置处置室和抢救室。
肠道门诊按规定时间开诊。
10
现场查看或询问。
布局和设置不符合要求的，每项扣2分
肠道门诊未按规定时间开诊扣2分
五、感染性疾病科（传染科）［60分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．达到临床科室基本要求。
详见第三项。
2．建立各项规章制度、人员职责、工作流程和病人就诊流程。
10
查阅相关资料，
无相关资料每项扣3分
3．感染性疾病科病区设在相对独立区域，设单独入、出口，病区有入、出院处理室。
分为清洁区、潜在污染区和污染区，设立两通道和三区之间的缓冲间。
各区之间界线清楚，标识明显。
10
现场查看。
建筑设计布局不符合要求扣5～8分
无标识或不明确扣2分
4．不同种类传染病患者应分室安置。
疑似患者应单独安置。
同种疾病患者可安置于一室，每间病室床位数和床间距符合规定。
10
现场查看。
病人安置不符合要求的，每人扣2分
床位设置不符合要求的，每项扣2分
5．病室内应有良好的通风设施。
各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。
10
现场查看。
通风设施不符合要求的，扣3分
水洗设施不符合要求的，每项扣3分
6．医务人员实行标准预防加额外预防措施，正确使用个人防护用品。
遵守手卫生规范。
出病区时应进行卫生通过。
10
现场查看和询问。
不符合要求的，每项扣1～2分
7．严格限制探视，确需探视的人员应做好防护，严格手卫生。
10
现场查看
无制度扣3分
探视人员防护不符合要求的，每人扣1分
六、产房、母婴同室病房及新生儿病室［80分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
达到临床科室基本要求。
详见第三项。
（一）产房
20
1．布局、流程合理，分区标志明确。
4
现场查看。
布局不合理扣3分
2．分娩室内产床数量和使用面积符合规定，墙壁、天花板、地面表面光滑、便于清洁和消毒。
4
现场查看。
产床设置不符合规定扣2分
室内环境不符合要求每项扣2分
3．刷手间水龙头采用非手触式。
手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。
4
现场查看。
洗手设施物品不符合要求的，每项扣2分
洗手和手消毒方法不正确的，每人扣2分
4．根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取正确的的隔离措施。
孕妇产前须做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg、梅毒抗体等检测
4
现场查看隔离措施和诊疗用品配备。
查看产房或产科病历5份。
隔离措施不符合要求扣2分
未检测的，每人扣1分
5．对患有或疑似传染病的产妇的胎盘按医疗废物处置。
4
查阅记录，询问1-2名医务人员。
无登记扣4分，登记不实的扣3分
回答不正确的，扣2分
（二）母婴同室病房
25
1．产妇床和婴儿床使用面积符合规定。
3
现场查看和询问。
使用面积不符合要求扣3分
2．母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。
产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。
3
现场查看和询问。
不符合要求扣2～3分
3．产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。
3
现场询问。
不符合要求的，每人扣1分
4．哺乳用具、婴儿眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，一婴一用，能消毒的一用一消毒。
隔离婴儿用具单独使用、清洗消毒。
6
现场查看和询问。
未按规定消毒的，每项扣3分
消毒方法不符合要求的，每项扣2分
5．医院感染暴发、流行时，严格执行隔离要求。
2
现场查看和询问。
不符合要求扣2分
6．患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，暂停与婴儿接触。
2
现场查看和询问。
不符合要求扣2分
7．严格探视制度，探视者着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。
感染性疾病流行期间，禁止探视。
3
现场查看和询问。
不符合要求扣1～3分
8．母婴出院后，其床单位、保温箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。
3
现场查看和询问。
清洁消毒不符合要求扣1～3分
（三）新生儿病室
35
1．新生儿病室分区合理，医疗区包括普通病室、隔离病室和治疗室等。
辅助区包括清洗消毒间、接待室、配奶间、新生儿洗澡间（区）等。
4
现场查看布局、流程。
布局、流程不合理的，每项扣2分
2．新生儿病室床位面积符合规定。
4
现场查看。
面积不符合要求扣2～4分
3．地面和物体表面进行清洁或消毒。
保持空气清新与流通，有条件者可使用空气净化消毒设施设备。
开展必要的环境卫生学监测。
4
现场查看或询问。
未清洁消毒的扣3分
未通风扣2分
未开展环境卫生学监测扣2分
4．每个房间内至少设置1套非手触式洗手设施、干手设施或物品。
4
现场查看
洗手设施和物品不符合要求，每项扣2分
5．疑似感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施。
患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿采取隔离措施并作标识。
对高危新生儿有保护性隔离措施。
5
现场查看和询问。
未进行病原学检测的，扣2分
隔离不符合要求，每项扣2分
6．人员进入工作区要换工作服、鞋。
严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。
5
现场查看和询问。
未进行防护的，每人次扣2分
不清楚隔离防护措施的，每人次扣1分
7．诊疗过程中实施标准预防、无菌操作技术和手卫生。
操作以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的顺序进行。
5
现场查看和询问。
诊疗操作不符合要求，每项扣2分
操作顺序不符合要求，每项扣2分
8．特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取措施。
新生儿物品优选一次性的，重复使用的物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。
洗澡间设固定专用隔离洗婴设施。
4
现场查看和询问。
隔离不符合要求，每项扣2分
七、重症监护室（ICU）［80分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
1．达到临床科室基本要求。
详见第三项。
2．布局流程合理。
分为医疗区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立的区域。
保持环境整洁，空气清新。
10
现场查看和询问。
布局不符合要求，每项扣3分
环境和空气不符合要求，每项扣2分
3．床位使用面积和床间距符合规定；每个病区最少设1个单间隔离病房。
5
现场查看和询问。
面积不符合要求，扣2分
无隔离病房的，扣3分
4．感染病人与非感染病人分开安置。
易感病人有保护性隔离措施。
感染患者实施相应隔离措施，对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施，隔离标识清楚。
10
查看病人安置、隔离措施与标识
询问3～5名医务人员多重耐药菌筛检和隔离制度。
病人安置不符合要求扣3分
隔离措施不当扣2分，
回答不确切每人扣1分
隔离措施不符合要求，每人扣3分
5．每床配备听诊器、手电筒等，用后及时消毒。
5
现场查看。
配备不符合要求，每床扣1分
6．每床配备速干手消毒剂。
5
现场查看。
配备不符合要求，每床扣1分
7．配备和正确使用隔离防护用品，按规定着装。
10
现场查看和询问。
查看防护用品。
不掌握防护知识的，每人次扣2分
防护用品使用不正确的，每人次扣1分
8．严格限制探视，确需探视的，应穿隔离衣、鞋套，戴帽子和口罩，严格手卫生。
5
现场查看和询问。
探视不符合要求的，每人次扣2分
9．呼吸机相关肺炎预防控制措施：
人工气道患者体位正确。
吸痰严格无菌操作。
重复使用的呼吸机管道、雾化器等用后及时高水平消毒，呼吸机管道每周更换，有明显分泌物污染及时更换。
危重病人定时口腔护理，定期评价是否撤机，呼吸机冷凝水及时消毒后倾倒。
开展呼吸机相关肺炎的监测、分析与反馈。
10
查阅相应措施方案。
查阅病历医嘱。
现场查看和询问操作要点。
患者体位不符合要求，每人扣1分
操作不符合要求，每人扣2分
消毒方法不正确，每项扣2分
监测不符合要求，扣2分
10．留置导尿相关感染预防控制措施：
正确固定导尿管，引流通畅，无逆流，采用连续密闭引流。
不常规使用抗菌药物膀胱冲洗。
集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
会阴部清洁干燥。
留置尿管超过7d进行细菌检测。
出现无法用药物控制的泌尿道感染尽早拔导尿管。
开展留置导尿相关感染的监测、分析与反馈。
10
查阅相应措施方案。
查阅病历医嘱。
现场查看和询问操作要点。
。
操作不符合要求的，每项扣2分
监测不符合要求，扣2分
11．血管相关性感染预防控制措施：
严格无菌技术操作，按手术铺巾。
及时评估静脉导管插管必要性。
保持插管部位及三通清洁，定时消毒，有污染时及时更换覆贴。
开展导管相关感染的监测、分析与反馈。
10
查阅相应措施方案。
查阅病历医嘱。
现场查看和询问操作要点。
操作不符合无菌要求的，每项扣2分
未评估插管必要性扣2分
未定时消毒，每项扣2分
监测不符合要求，扣2分
八、手术室及手术部位感染防控［90分］
考评内容
分值
考评办法
评分方法
（一）普通手术室
60
1．建立规章制度、工作流程、操作规范。
7
查阅资料。
不符合要求的，每项扣2分
2．布局合理，分区明确、标识清楚。
分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。
5
现场查看和询问。
布局和分区不符合要求的，每项扣2分
3．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。
5
现场查看。
手术间和手术台设置不符合要求，每项扣2分
4．普通手术室环境应符国家标准。
每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。
5
现场查看和询问。
查阅相关记录。
环境不符合要求的，每项扣2分
监测不符合要求的，每项扣2分
5．手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求。
定期对手术人员的手监测。
5
查看手卫生设施，抽查2名医务人员外科手消毒，查阅监测记录。
设施不符合要求扣3分，操作不规范每人次扣2分，未监测或无记录，扣3分
6．正确使用防护用品。
5
现场查看和询问。
不符合要求的，每项扣2分
7．每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁消毒处理。
5
现场查看和询问。
清洁消毒不符合要求的，每项扣2分
8．无菌手术器械、器具及物品达到规范要求。
5
现场查看2个手术包。
不符合要求的，每项扣2分
9．接送病人平车保持清洁，铺单一人一换。
3
现场查看和询问。
不符合要求的，每人次扣1分
10．严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入。
手术室门在手术中保持关闭。
5
现场查看。
不符合要求扣2～5分
11．手术前进行感染性疾病筛查，手术单注明感染情况。
感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传染病手术安排在每日最后一台，手术间设隔离标识。
每台感染手术后进行手术间终末消毒。
5
查阅手术通知单、手术登记本。
现场查看、提问至少2名医务人员。
不能提供手术单或手术登记本扣5分
一例未注明感染情况扣2分
感染手术未在隔离手术间进行的扣5分
1人回答不正确扣1分
12．介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。
一次性使用导管不得重复使用。
可重复使用的导管，按照说明进行清洗与灭菌，达到规定要求。
5
现场查看和询问。
登记不全扣2分
一次性重复使用扣5分
消毒灭菌不符合要求扣5分
（二）洁净手术室
15
1．达到普通手术室要求。
2．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合国家标准。
5
现场查看和询问。
不符合要求，扣2～5分
3．正确使用洁净手术部：
净化空调系统在手术前30分钟开启。
连台手术间隔时间满足各等级用房自净时间要求。
手术中各区域的门保持关闭，手术间按使用要求保持正压或负压。
静压差达到规定要求后进行手术。
5
现场查看和询问。
不符合要求，扣2～5分
4．有工程质检部门竣工验收和性能评定合格记录。
定期对净化空调系统清洁和维护并记录。
定期进行细菌浓度、含尘浓度、静压差等监测。
5
查阅相关监测、质量评价资料。
未经第三方验收和评定的，扣3分
其他不符合要求的，每项扣2分
（三）手术部位医院感染的预防和控制
15
1．避免不必要的备皮，备皮在术前即刻进行，使用剪刀或电动剪去除，不应用刮刀和脱毛剂。
3
现场查看和询问。
不符合要求，每项扣2分
2．术中对患者采取保温措施。
2
现场查看和询问。
不符合要求，每项扣2分
3．手术和麻醉人员严格手卫生，进行侵入性置管操作时，戴无菌手套，符合无菌原则。
5
现场查看和询问
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