肺结核讲稿.docx

1、肺结核讲稿 主 要 教 学 内 容 及 进 程肺结核病一、概述肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。二、病因及发病机理（一）病因结核菌是引起各种结核的病因1、结核菌特点： (1) 属分支杆菌、需O2、生长缓慢 (2) 抗酸性 (3)五种类型人、牛、鸟、鼠和冷血 动物型，人、牛型对人有致病性 (4) 对外界环境抵抗力较强 (5) 易产生耐药性 (6) 非典型分支杆菌菌体结构： （1）类脂质：占菌体重20%40%， 疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬 免疫反应 （2）蛋白

2、质：占菌体重50% 过敏反应 （3）多糖类：血清反应对外界环境抵抗力较强耐药性（1）原发耐药菌（自然变异） 100万条结核菌中有1条耐SM 10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）（1）原发耐药菌（自然变异） 100万条结核菌中有1条耐SM 10万条结核菌中有1条耐INH（2）继发耐药菌（基因突变）2传染途径 呼吸道传播：常见 占80% 消化道传播： 其他途径：少见 皮肤、粘膜、生殖器官接触 3人体的反应性(1) 免疫力： 自然免疫力 先天性，非特异性 获得性免疫力 后天获得、特异性影响 机体免疫的因素： 年龄 并发疾病 免疫抑制剂 营养不良 过度疲劳 妊娠 分娩* 人是否感

3、染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力(2) 变态反应（过敏反应）结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节 (3) 变态反应与免疫关系将一定量的结核菌注射豚鼠皮下： 局部反应小：未形成变态反应 1015天后局部出现红、肿、结节、溃 疡，经久不愈：结核菌大量繁殖。 结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结 （肺门 淋巴结肿大）。 23m后患全身结核死亡（血源播散）。给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）： 23天后，局部反应剧烈，红、肿、 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核菌）也不死亡三、病理改变（一）基本病理改变1以渗出为主的病变2以增殖

4、为主的病变（1）以渗出为主的病变 * 发生在变态反应较强，免疫力低下者 * 结核菌 肺组织 炎症反应 * 浆液性或浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变 * 发生在免疫力较强、变态反应较弱者 * 开始炎症渗出 形成结核结节1渗出性病变病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部（二）病变进展改变1.干酪样坏死2.液化与空洞形成

5、3.播散1.干酪样坏死组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死，坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死2.液化与空洞形成干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌3.播 散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散，进入肺静脉造成全身性血行播散（三）病变愈合改变消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶四、临床表现1症状 (1) 全身症状

6、结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗 乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经 (2) 呼吸系统症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难2体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖 闻湿性啰音 (2) 病灶广泛时，出现肺实变征 呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音 可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连 胸廓塌陷，肋间隙变窄六、实验室检查1痰结核菌检查意义： 阳性者可确诊 考核疗效 流行病学方法： 直接涂片法：10万条/ml（） 集菌法：1万条/ml（） 培养：100条/ml（） 动物接种：10条/ml菌（） 2结核菌素（结素）试验(1) 种类：OT、PPD *

7、旧结素（OT）：人型结核菌的液 体培养基，加热100C杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一。 成份：结核蛋白、菌体代谢产物，培养基成份 *结素纯蛋白衍生物（PPD）：提纯结核菌培养液中的结核蛋白。 不含杂质，不产生非特异性反应(2) 方法：1:2000 OT 0.1ml（5万u）左前臂 内侧皮内注射，72h看结果。(3) 反应： 局部硬结直径 4mm （）59mm（） 1019mm（+） 20mm（+）起水泡，周围伪足（淋巴管炎） 病灶反应 全身反应(4) 意义：测定人体是否受过结核菌感染 阳性反应： ()(+)曾受结核菌感染 (+)可能有活动结核 3岁以下儿童阳性可提示活动 结核存在

8、 阴性反应： 未感染过结核菌 变态反应前期（感染结核菌48W内） 用免疫抑制剂（激素，抗癌药） 营养不良、老年人、急性传染病、严重 结核病 免疫缺陷：TLC功能低下 技术问题：注射过深，OT过期，量少 以上为假阴性。 3X线（1）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情：定期复查浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变: 条索状、斑点状，边缘较清楚钙化灶：高密度，边缘锐利空洞：有环形边界透光区4血沉 5纤维支气管镜检查6肺功能检查7. 其它： 血清特异性抗体测定 PCR检测特异性DNA六、临床类型（一）原发型肺结核 占11% 特点： 1初次感

9、染者，多见于儿童 2机体抵抗力低，经呼吸道感染 3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶 上部，靠近胸膜处 4肺X线可见哑铃状阴影原发综合征 5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重 6转归：大多数自然愈合，少数引起播散（二）血行播散型肺结核 占1.1% 1结核菌来源 (1) 由原发性肺结核发展而来 (2) 继发于身体其他组织结核病灶2类型 (1) 急性粟粒性肺结核 免疫力过低或感染菌量大、毒力强 中毒症状明显：高热、盗汗、气急、 头痛(6070%引起结脑） 胸片示：双肺满布均匀、等大粟粒状 阴 影，约23mm小结节(2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核 * 机体有一定的免疫力，结核菌经 血 管、 淋巴管多次

10、分批入肺 * 症状轻，进展慢 * 胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一 常较对称地分布在两肺上、中部 （三）继发型肺结核 包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核浸润性肺结核 占78%1结核菌来源 (1) 内源性感染 (2) 外源性感染2病灶特点 (1) 好发于肺上叶尖后段、下叶背段 (2) 病变复杂多样化 (3) 临床表现病情可轻可重 3转归 纤维空洞性肺结核 占7.7% 多由浸润型肺结核发展而来 (1) 病程长 (2) 有纤维厚壁空洞（2mm） (3) 病灶修复、好转与恶化交替出现 (4) 常有反复的支气管播散 (5) 有较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、 气管移位）及

11、代偿性肺气肿 (6) 经常排菌，是传染源 临床表现为肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或大咯血窒息。 X线表现：WHO从控制结核病角度，根据细菌学检查结果及结核化疗史分为四类：第一类：新发涂阳、重症涂阴和肺外结核第二类：复治涂阳肺结核(包括复发、治疗 失败和治疗中断后返回者)第三类：涂阴肺结核和非重症肺外结核第四类：慢性排菌性肺结核七、诊断和鉴别诊断（一）诊断诊断的记录程序： 1临床类型、病灶部位 2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查 3初治、复治 4并发症（自发性气胸、肺不张） 5. 并存病（矽肺、糖尿病） 6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）例：原发型肺结核 右中 涂（-），

12、初治 继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（+），复治 血行播散型肺结核（急性） 涂（+），初治 继发型肺结核（纤维空洞） 双上涂（+）， 复治 右自发性气胸 糖尿病（二）鉴别诊断1大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别) 支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别） 2慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)3支气管扩张4肺癌5慢性肺脓肿6其他：伤寒、败血症、白血病等慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿) （1）发病年龄较大 （2）慢性咳、痰、喘、炎 （3）体征：肺底湿啰音 （4）痰菌检查 （5）X检查支气管扩张（1）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音（4）X线、CT检查肺癌（1）年龄较大（2）咳嗽、咯血、胸痛、气

13、促（3）PPD阴性（4）痰癌找细胞阳性（5）X线胸片（6）纤支镜八、治疗（一）一般治疗（一）一般治疗（二）化学治疗1治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程2抗结核药物 一线药：指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治异烟肼（INH H）为全价杀菌药，抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用法：成人0.3 qd （顿服）副作用： 肝损害、末梢N炎、精神兴奋 链霉素（SM S）为半价杀菌剂，干扰酶的活性，阻碍蛋白合成用量：0.751.0/天 im（AST）连用不6m副作用：(1) 对第八对颅神经损害(2) 肾功能损害对氨水扬酸钠（PAS P）为抑菌剂。抑制细胞外细胞生长繁殖（阻碍叶酸合成）用量：81

14、2g/天，分34次口服，连用半年，静滴12.0+5%GS500ml qd12m副作用：胃肠道不适，过敏反应（皮疹、肝损害） 利福平（RFP R）为全价杀菌剂，主要是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA合成用量：450600mg/天，空腹顿服副作用：肝功能损害，过敏反应、急性肾衰乙胺丁醇（EMB E）强有力的抑菌剂用量：0.751.0/日 p.o副作用：球后视神经炎，肾功能损害吡嗪酰胺（PZA Z）半价杀菌药，杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌用量：1.52.0g/日，分三次副作用：肝功损害，高尿酸血症，过敏 二线药：氨硫脲（TB1 T）抑菌剂用量：75100mg/天副作用：胃肠道不适，肝损害

15、，骨髓抑制， 皮疹，肾功能损害 乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂用量：0.50.75/天，分23次p.o副作用：胃肠道不适，肝损害等卡那霉素（KM K）用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同链霉素卷曲霉素（CPM Cp） 用量：0.751.0/天，分2次im副作用：同卡那霉素 氟嗪酸：对耐药结核菌有效0.4g ， 分2次 p.o紫霉素 (vm)：2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注环丝氨酸 (cs)：0.25g，每日2次 p.o（NS损害）3化疗方案 初治：新发现，未经治疗或治疗1月者为初治 联合用药（二联、三联）：至少12种杀菌剂 每日用药方案： 2HRZE/4HR、2HRZE/4

16、HR 间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3、2H3R3Z3E3/4H3R3复治：目前结核病中复治者占1/4 (1) 初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（） (2) 不规则化疗超过3个月者 (3) 稳定期肺结核又恶化或复发 原则：(1) 按痰菌药敏试验选用药 (2) 方案 每日用药方案： 2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（三）对症治疗1中毒症状（发热） * PAS 812g iv drip * 强的松510mg Tid 适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2咯血：少量100ml/天，中等：100500ml/ 天，大

17、量500ml/天 少量：休息，小量镇静剂，安络血10mg im Bid/5mg p.o 大量：取患侧卧位或平卧 止血药： (1) 垂体后叶素 副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意 禁忌：高血压、冠心病、孕妇 (2) 12%普鲁卡因 (3) 6氨基已酸 (4) 止血芳酸* 反复咯血:人工气腹、纤支镜止血3窒息的抢救(1) 严格卧位，吸氧，烦躁者适用镇静药(2) 头低脚高，45俯卧位(3) 应用止血药(4) 气囊导管、人工气腹、纤支镜(5) 出血多可少量输血(6) 外科手术：咯血500ml/24h，200ml/次， 反复有窒息史 结核病控制 策略与措施1.全程督导化学治疗 2.病例报告和转诊3.病例登记与归口管理4.接种卡介苗卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力（1）对象 *未受感染的新生儿、儿童、青少年 *复种：城市和农村中7岁、农村中12岁 儿童（2）方法： 左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml小 结 肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合、适量、规律、全程用药可使病人完全治愈思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用化疗方案有哪些？4.肺结核并大咯血如何处理？