肺结核讲稿.docx

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肺结核讲稿

主要教学内容及进程

肺结核病

一、概述

肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。

其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。

临床过程缓慢，常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。

临床上多呈慢性过程，少数可急性起病。

二、病因及发病机理

（一）病因

结核菌——是引起各种结核的病因

1、结核菌特点：

（1）属分支杆菌、需O2、生长缓慢

（2）抗酸性

（3）五种类型——人、牛、鸟、鼠和冷血

动物型，人、牛型对人有致病性

（4）对外界环境抵抗力较强

（5）易产生耐药性

（6）非典型分支杆菌

菌体结构：

（1）类脂质：

占菌体重20%~40%，

疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬

免疫反应

（2）蛋白质：

占菌体重50%

过敏反应

（3）多糖类：

血清反应

对外界环境抵抗力较强

耐药性

（1）原发耐药菌（自然变异）

100万条结核菌中有1条耐SM

10万条结核菌中有1条耐INH

（2）继发耐药菌（基因突变）

（1）原发耐药菌（自然变异）

100万条结核菌中有1条耐SM

10万条结核菌中有1条耐INH

（2）继发耐药菌（基因突变）

2．传染途径

①呼吸道传播：

常见占80%

②消化道传播：

③其他途径：

少见

皮肤、粘膜、生殖器官接触

3．人体的反应性

（1）免疫力：

①自然免疫力

先天性，非特异性

②获得性免疫力

后天获得、特异性

影响机体免疫的因素：

①年龄

②并发疾病

③免疫抑制剂

④营养不良过度疲劳

⑤妊娠分娩

*人是否感染：

结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力

（2）变态反应（过敏反应）　　结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

（3）变态反应与免疫关系

将一定量的结核菌注射豚鼠皮下：

①局部反应小：

未形成变态反应

②10～15天后局部出现红、肿、结节、溃

疡，经久不愈：

结核菌大量繁殖。

③结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结

（肺门淋巴结肿大）。

④2～3m后患全身结核死亡（血源播散）。

※给4～8周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染）：

①2～3天后，局部反应剧烈，红、肿、

硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合

②局部淋巴结无反应

③无全身播散（其他器官找不到结核菌）也不死亡

三、病理改变

（一）基本病理改变

1．以渗出为主的病变

2．以增殖为主的病变

（1）以渗出为主的病变

*发生在变态反应较强，免疫力低下者

*结核菌→肺组织→炎症反应

*浆液性或浆液纤维性炎

（2）以增殖为主的病变

*发生在免疫力较强、变态反应较弱者

*开始炎症渗出→形成结核结节

1．渗出性病变

病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。

抗酸染色可以发现结核杆菌。

渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎　

2．增殖性病变（结核结节〕结节中央：

郎罕斯巨细胞：

体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部

（二）病变进展改变

1.干酪样坏死

2.液化与空洞形成

3.播散

1.干酪样坏死

组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死，坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死

2.液化与空洞形成　　干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞，其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌

3.播散　　通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散，进入肺静脉造成全身性血行播散

（三）病变愈合改变

消散：

渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索

纤维化：

肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶

钙化：

肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶

四、临床表现

1．症状

（1）全身症状

①结核中毒症状：

午后低热，面颊潮红，盗汗

乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等

②全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经

（2）呼吸系统症状

咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难

2．体征

（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖

闻湿性啰音

（2）病灶广泛时，出现肺实变征

呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音

可闻管状呼吸音、混合呼吸音

（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连

胸廓塌陷，肋间隙变窄

六、实验室检查

1．痰结核菌检查

意义：

①阳性者可确诊

②考核疗效

③流行病学

方法：

①直接涂片法：

10万条/ml（＋）

②集菌法：

1万条/ml（＋）

③培养：

100条/ml（＋）

　④动物接种：

10条/ml菌（＋）

2．结核菌素（结素）试验

（1）种类：

OT、PPD

*旧结素（OT）：

人型结核菌的液体培养基，加热100ºC杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一。

成份：

结核蛋白、菌体代谢产物，培养基成份

*结素纯蛋白衍生物（PPD）：

提纯结核菌培养液中的结核蛋白。

不含杂质，不产生非特异性反应

（2）方法：

1:

2000OT0.1ml（5万u）左前臂

内侧皮内注射，72h看结果。

（3）反应：

①局部硬结直径≤4mm（－）5～9mm（＋）10～19mm（++）

≥20mm（+）起水泡，周围伪足（淋巴管炎）

②病灶反应

③全身反应

（4）意义：

测定人体是否受过结核菌感染

●阳性反应：

①（＋）～（++）曾受结核菌感染

②（+++）可能有活动结核

③3岁以下儿童阳性可提示活动

结核存在

●阴性反应：

①未感染过结核菌

②变态反应前期（感染结核菌4～8W内）

③用免疫抑制剂（激素，抗癌药）

④营养不良、老年人、急性传染病、严重

结核病

⑤免疫缺陷：

T–LC功能低下

⑥技术问题：

注射过深，OT过期，量少

以上②～⑥为假阴性。

3．X线

（1）早期发现肺结核

（2）了解病变部位、性质、范围和发展

（3）观察病情：

定期复查

浸润性病变：

淡薄、云雾状、模糊

干酪样病变：

密度高、浓密不一

增殖性病变:

条索状、斑点状，边缘较清楚

钙化灶：

高密度，边缘锐利

空洞：

有环形边界透光区

4．血沉

5．纤维支气管镜检查

6．肺功能检查

7.其它：

血清特异性抗体测定

PCR检测特异性DNA

六、临床类型

（一）原发型肺结核占11%

特点：

1．初次感染者，多见于儿童

2．机体抵抗力低，经呼吸道感染

3．病灶多为单个，位于上叶底部、下叶

上部，靠近胸膜处

4．肺X线可见哑铃状阴影——原发综合征

5．症状轻：

微热，咳嗽，纳差，体重↓

6．转归：

大多数自然愈合，少数引起播散

（二）血行播散型肺结核占1.1%

1．结核菌来源

（1）由原发性肺结核发展而来

（2）继发于身体其他组织结核病灶

2．类型

（1）急性粟粒性肺结核

免疫力过低或感染菌量大、毒力强

中毒症状明显：

高热、盗汗、气急、

头痛（60～70%引起结脑）

胸片示：

双肺满布均匀、等大粟粒状

阴影，约2～3mm小结节

（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核

*机体有一定的免疫力，结核菌经

血管、淋巴管多次分批入肺

*症状轻，进展慢

*胸片示粟粒病灶大小不均，新旧不一

常较对称地分布在两肺上、中部

（三）继发型肺结核

包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核

浸润性肺结核占78%

1．结核菌来源

（1）内源性感染

（2）外源性感染

2．病灶特点

（1）好发于肺上叶尖后段、下叶背段

（2）病变复杂多样化

（3）临床表现病情可轻可重

3．转归

纤维空洞性肺结核占7.7%

多由浸润型肺结核发展而来

（1）病程长

（2）有纤维厚壁空洞（＞2mm）

（3）病灶修复、好转与恶化交替出现

（4）常有反复的支气管播散

（5）有较广泛的纤维性病变（胸膜增厚、

气管移位）及代偿性肺气肿

（6）经常排菌，是传染源

临床表现为肺功能障碍和反复大咯血，常由于急性呼吸道感染而致呼衰或大咯血窒息。

X线表现：

WHO从控制结核病角度，根据细菌学检查结果及结核化疗史分为四类：

第一类：

新发涂阳、重症涂阴和肺外结核

第二类：

复治涂阳肺结核（包括复发、治疗

失败和治疗中断后返回者）

第三类：

涂阴肺结核和非重症肺外结核

第四类：

慢性排菌性肺结核

七、诊断和鉴别诊断

（一）诊断

☆诊断的记录程序：

1．临床类型、病灶部位

2．痰菌检查：

涂、集、培、无痰、未查

3．初治、复治

4．并发症（自发性气胸、肺不张）

5.并存病（矽肺、糖尿病）

6.手术（肺叶切除、胸廓形成术）

例：

原发型肺结核右中涂（-），初治

继发型肺结核（浸润性）双上涂（+），复治

血行播散型肺结核（急性）涂（+），

初治

继发型肺结核（纤维空洞）双上涂（+），

复治右自发性气胸糖尿病

（二）鉴别诊断

1．大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别）

支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别）

2．慢性阻塞性肺病（慢支肺气肿）

3．支气管扩张

4．肺癌

5．慢性肺脓肿

6．其他：

伤寒、败血症、白血病等

慢性阻塞性肺病（慢支肺气肿）

（1）发病年龄较大

（2）慢性咳、痰、喘、炎

（3）体征：

肺底湿啰音

（4）痰菌检查

（5）X检查

支气管扩张

（1）中毒症状少

（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血

（3）双下肺固定湿啰音

（4）X线、CT检查

肺癌

（1）年龄较大

（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促

（3）PPD阴性

（4）痰癌找细胞阳性

（5）X线胸片

（6）纤支镜

八、治疗

（一）一般治疗

（一）一般治疗

（二）化学治疗

1．治疗原则：

早期、联合、适量、规律、全程

2．抗结核药物

一线药：

指抗菌作用强而副作用小的主要药物，用于结核初治

异烟肼（INHH）为全价杀菌药，抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成

用法：

成人0.3qd（顿服）

副作用：

肝损害、末梢N炎、精神兴奋

链霉素（SMS）为半价杀菌剂，干扰酶的活性，阻碍蛋白合成

用量：

0.75～1.0/天im（AST）连用不＞6m

副作用：

（1）对第八对颅神经损害

（2）肾功能损害

对氨水扬酸钠（PASP）为抑菌剂。

抑制细胞外细胞生长繁殖（阻碍叶酸合成）

用量：

8～12g/天，分3～4次口服，连用＜半年，静滴12.0+5%GS500mlqd×1~2m

副作用：

胃肠道不适，过敏反应（皮疹、肝损害）

利福平（RFPR）为全价杀菌剂，主要是抑制菌体RNA聚合酶，从而阻碍mRNA合成

用量：

450～600mg/天，空腹顿服

副作用：

肝功能损害，过敏反应、急性肾衰

乙胺丁醇（EMBE）强有力的抑菌剂

用量：

0.75～1.0/日p.o副作用：

球后视神经炎，肾功能损害

吡嗪酰胺（PZAZ）半价杀菌药，杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌

用量：

1.5～2.0g/日，分三次

副作用：

肝功损害，高尿酸血症，过敏

二线药：

氨硫脲（TB1T）抑菌剂

用量：

75～100mg/天

副作用：

胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制，皮疹，肾功能损害

乙（丙）硫异菸胺（TH）抑菌剂

用量：

0.5~0.75/天，分2~3次p.o

副作用：

胃肠道不适，肝损害等

卡那霉素（KMK）

用量：

0.75～1.0/天，分2次im

副作用：

同链霉素

卷曲霉素（CPMCp）

用量：

0.75～1.0/天，分2次im

副作用：

同卡那霉素

氟嗪酸：

对耐药结核菌有效0.4g，分2次p.o

紫霉素（vm）：

2-4g/W，1-2g/次，每周2次肌注

环丝氨酸（cs）：

0.25g，每日2次p.o（NS损害）

3．化疗方案

初治：

新发现，未经治疗或治疗＜1月者为初治

联合用药（二联、三联）：

至少1～2种杀菌剂

每日用药方案：

2HRZE/4HR、2HRZE/4HR

间歇用药方案：

2H3R3Z3E3/4H3R3、2H3R3Z3E3/4H3R3

复治：

目前结核病中复治者占1/4

（1）初治失败：

规律化疗6月，痰菌仍（＋）

（2）不规则化疗超过3个月者

（3）稳定期肺结核又恶化或复发

原则：

（1）按痰菌药敏试验选用药

（2）方案

每日用药方案：

2HRZSE/4-6HR

间歇用药方案：

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

（三）对症治疗

1．中毒症状（发热）

*PAS8～12givdrip

*强的松5～10mgTid适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎，结脑，急性粟粒性结核，干酪性肺炎

2．咯血：

少量＜100ml/天，中等：

100～500ml/天，大量＞500ml/天

少量：

休息，小量镇静剂，安络血10mgimBid/5mgp.o

大量：

取患侧卧位或平卧

止血药：

（1）垂体后叶素

副作用：

恶心、呕吐、腹痛、便意

禁忌：

高血压、冠心病、孕妇

（2）1～2%普鲁卡因

（3）6–氨基已酸

（4）止血芳酸

*反复咯血:

人工气腹、纤支镜止血

3．窒息的抢救

（1）严格卧位，吸氧，烦躁者适用镇静药

（2）头低脚高，45°俯卧位

（3）应用止血药

（4）气囊导管、人工气腹、纤支镜

（5）出血多可少量输血

（6）外科手术：

咯血＞500ml/24h，＞200ml/次，反复有窒息史

结核病控制

策略与措施

1.全程督导化学治疗

2.病例报告和转诊

3.病例登记与归口管理

4.接种卡介苗

卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力

（1）对象

*未受感染的新生儿、儿童、青少年

*复种：

城市和农村中7岁、农村中12岁

儿童

（2）方法：

左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml

小结

肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。

临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。

早期、联合、适量、规律、全程用药可使病人完全治愈

思考题

1.试述肺结核临床分型和各型特点。

2.诊断肺结核主要依据有哪些？

3.肺结核常用化疗方案有哪些？

4.肺结核并大咯血如何处理？