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1、矿物质及骨代谢紊乱 矿物质及骨代谢紊乱 矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD） 活性维生素 D 在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识 (修订版)活性维生素 D 的合理应用 专家协作组慢性肾脏病(CKD)， 特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱， 其可以引起全身多系统的损害， 包括骨病及心血管疾病。 根据 K/DOQI 指南的建议， 从 CKD3 期就应开始进行有关的检测和治疗。 监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平。 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一， 其不仅可引起骨骼的严重损害， 而且可以加重钙磷代谢异常，

2、引起皮肤痰痒、 贫血、 神经系统损害及心血管疾病等。 活性维生素 D 是治疗 SHPT 的重要药物， 不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗， 也有利于 SHPT 所致的全身其他脏器损害的好转。 但是使用活性维生素 D 不加监测， 又会导致一系列不良后果。 因此， 必须合理使用活性维生素 D， 并严格监测血 iPTH、 钙、 磷和钙磷乘积(CaxP)等。 一、 CKD 患者校正的血清总钙、 血磷和全段甲状旁腺激素(iPTH)水平的目标值根据 CKD 的不同分期， 要求血 iPTH 及钙、 磷水平维持在目标值范围。 见表 1。 钙磷乘积应55mg2/dl2(4.52mmol2/l2)表 1 CKD

3、 不同时期 iPTH 及血钙、 磷水平的目标范围PTH 目标范围CKD 分期钙磷维持水平CaP3 期3570pg/ml(3.857.7pmol/L)8.49.5mg/dl(2.102.37mmol/L)2.74.6mg/dl(0.871.49mmol/L)4 期70110pg/ml(7.712.1pmol/L)5 期150300pg/ml(16.533pmol/L)8.410.2mg/dl(2.102.54mmol/L)3.55.5mg/dl(1.131.78mmol/L)*血钙应以矫正钙浓度为标准， 矫正钙=血清总钙+0,8x(4 一血清白蛋白浓度 g/dl);5 期患者血钙、 磷浓度应尽量

4、接近目标值的低限为佳*CKD5 期患者血钙、 磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、 继发性甲旁亢的治疗原则(一) 降低血磷1. 限制饮食中磷的摄人:每日摄人量控制于 8001000mg 以内。 2. 磷的结合剂的使用:用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。 (1) 含钙的磷结合剂， 如碳酸钙、 醋酸钙等， 并于餐中服用， 以最大程度发挥降血磷的作用。 (为防止高血钙， 由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过 1500mg/d， 包含饮食在内的总钙摄人量应低于 2019mg/d)。 (2) 有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂， 有条件可选择不含钙的磷结合剂， 如 Renagel(Sevelame

5、rHCL),碳酸镧等。 (3) 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26mmol/L(7mg/dl)， 可短期(34周)使用含铝的磷结合剂， 然后改用其它制剂。 3. 充分透析:增加透析频率和时间有助于磷的清除。 (二) 调整血钙CKD 各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。 对于低血钙伴有低钙症状或 iPTH 高于目标值范围者， 可补充钙剂或使用活性维生素 D 制剂。 同时须防止高血钙。 透析患者血钙浓度2.54mmol/L(10.2mg/dl)时应采取措施， 如减少或停用含钙制剂及活性维生素 D、 使用低钙透析液(1.25mmol/L 或更低)等。 (三) 活性维生素 D 的应用应根据

6、PTH 水平， 合理应用活性维生素 D。 在应用过程中密切监测 iPTH、 钙、 磷水平，调整药物剂量。 SHPT 应早期检测， 早期治疗， 当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。 CKD 应早期检测， 早期治疗， 当 GFR60ml/min 时应开始 ROD 的评价。 以最小的活性维生素 D 剂量， 维持学 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围， 避免不良反应。 (四) 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT(iPTH 持续800pg/ml)， 并且有顽固的高钙血症和(或)高磷血症， 对治疗抵抗者， 以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁 腺腺瘤或结节者， 建议实施甲

7、状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。 三、 继发性甲旁亢时活性维生素 D 的合理应用(一) 作用机制I. 直接作用:作用于甲状旁腺， 降低 PTH 基因的转录， 减少甲状旁腺细胞的增殖， 抑制PTH 的合成与分泌。 2. 间接作用:促进小肠对钙的吸收， 提高血钙水平， 反馈抑制 PTH 分泌。 (二) 适应证1.CKD3,4,5 期的患者， 血浆 iPTH 超过相应目标范围时(CKD3 期70pg/ml,CKD4 期110pg/ml,CKDS 期300pg/ml)， 需给予活性维生素 D 制剂。 2. 活性维生素 D 治疗前， 必须纠正钙、 磷水平异常， 使 CaxP55 mg2/dl

8、 2。 3. 无肾功能迅速恶化， 愿接受随访的患者。 (三) 活性维生素 D 使用方法目前国内的活性维生素 D 制剂有 1,25 (OH)2D3 及 1ct 羟维生素 D。 下面就 1,25(OH)D，的应用方法推荐如下。 1.小剂量持续疗法:主要适用于轻度 SHPT 患者或中重度 SHPT 患者维持治疗阶段。 用法:0.25ug， 每天 1 次， 口服。 剂量调整:(1) 若能使 iPTH 降低至目标范围， 可减少原剂量的 25%50%， 甚至隔日服用。 并根据 iPTH水平， 不断逐渐调整剂量， 避免 iPTH 水平的过度下降及反跳， 直至以最小剂量维持 iPTH 在目标值范围。 (2)

9、如果 iPTH 水平没有明显下降， 则增加原来剂量的 50%， 治疗 48 周后 iPTH 仍无下降或达到目标范围， 可试用大剂量间歇疗法。 2.大剂量间歇疗法(冲击疗法):主要适用于中重度 SHPT 患者。 用法: iPTH300500pg/ml， 每次 12ug， 每周 2 次， 口服; iPTH5001000pg/ml， 每次 24ug， 每周 2 次， 口服; iPTH1000pg/ml， 每次 46ug， 每周 2 次， 口服。 剂量调整:(1) 如果经治疗 48 周后， iPTH 水平没有明显下降， 则每周 1,25 (OH)2D3 的剂量增加25%50%。 (2) 一旦 iPTH

10、 降到目标范围， 1,25(OH)2D3 剂量减少 25%50%， 并根据 iPTH 水平， 不断调整 1,25(0H)D， 剂量。 最终选择最小的 1,25(OH)2D3 剂量间断或持续给药， 维持 iPTH 在目标范围。 (四) 应用活性维生素 D 治疗时血 iPTH、 钙、 磷水平的监测表 2 应用活性维生素 D 时血 iPTH、 钙、 磷的监测分期 不同治疗 监测频率 PTHCaP3、 4 期治疗达标前 6 月内至少 1 次/3 月3 月内1 次/月3 月内1 次/月5 期治疗达标前 3 月内至少 1 次/月1 月内1 次/2 周1 月内1 次/2 周 治疗的初期， PTH 尚未达到目

11、标范围、 活性维生素 D 剂量尚未稳定及目标值变化大时， 监测频率需增加； 反之可适当延长监测间隔时间。 平均约 13 月检测 1 次。 1. CKD3,4 期患者: (1) 血钙、 磷:在最初治疗的 3 个月内至少每月测定 1 次， 以后可改为每 3 个月测 1 次; (2) 血清 iPTH:在最初治疗的 6 个月内至少每月测定 1 次， 以后可改为每 3 个月测 1 次。 表 3 活性维生素 D 的合理使用分期 适应症 疗法 用法 剂量调整 检测频率 Ca PTH P CKD3CKD4 1、 CKD3、 4、 5 期的患者， 血浆 PTH 超过目标范围时（CKD3期70pg/ml, CKD

12、4期110pg/ml, CKD5期300pg/ml） 需给予活性维生素 D 制剂。 小剂量持续疗法（也适用于CKD5 期的维持治疗阶段） 0. 25ug， 每天一次， 口服 1、 若能使 IPTH 降低至目标范围， 可减少原剂量的 25-50%， 甚至隔日口服。 并根据 IPTH 水平调整剂量， 最终选择最小剂量维持 PTH 在目标范围。 6 月内 至少 1 次/3月 6 月后 1 次/3 月 3 月内 1 次/月 3 月后 1 次/3 月3 月内 1 次/月3 月后 1 次/3 月 CKD5 2. 活性维生素 D 治疗前必须钙、 磷水平异常， CA*P55mg2/dl2 大剂量间歇疗法（也适

13、用于CKD3、 4 期持续治疗无效） 1、 PTH300-500pg/ ml， 每次 12 ug，每周 2 次， 口服；2、 如果 IPTH 水平没有明显下降， 则增加原来剂量的 50%。 治疗 4-8周后 PTH 仍无下降， 可继续加大剂量； 小剂量维持给药可改为大剂量间歇疗法。 3 月内 至少 1 次/月 3 月后 1 次/3 月 1 月内 1 次/2 周1 月后 1 次/月 1 月内 1 次/2 周1 月后 1 次/月 2、 PTH500-1000pg/ ml， 每次 24 ug，每周 2 次， 口服； 3、 无肾功能迅速恶化， 愿接受随访的患者。 3、 PTH1000pg/ ml， 每

14、次 46ug，每周 2 次， 口服； 2. CKD5 期患者:(1) 血钙、 磷:在最初治疗的 13 个月内至少每 2 周测定 1 次， 以后可改为每个月测 1 次;(2) 血清 iPTH:在治疗的前 3 个月内至少每月测定 1 次(最好每 2 周测定 1次)， 当达到目标范围后， 可每 3 个月测 1 次。 见表 2， 表 3。 3. 在用低钙透析液、 含钙的磷结合剂、 大剂量活性维生素 D 冲击治疗或体内血钙、磷、 iPTH 变化大时， 应根据病情相应增加血钙、 磷和 iPTH 的监测频率， 及时调整治疗。 (五) 应用活性维生素 D 常见的不良反应及其对策1. 常见不良反应:血钙及血磷升

15、高。 此外， 活性维生素 D 应用不当可使 iPTH 过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。 2. 对策:(1) 严密监测血 Ca、 P、 iPTH 及钙磷乘积水平。 (2) 若有血磷升高， 首先积极降磷。 (3) 如血钙2.54mmol/L(10.2mg/ml) 应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂; 严重高血钙时应减量或停用活性维生素 D， 待血钙恢复正常再重新开始使用; 对透析患者， 根据血钙水平可使用低钙透析液(1.25mmol/L 或更低)透析， 透析过中应密切监测患者的症状及血压。 (4) 建议活性维生素 D 子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。 专家协作组:参

16、与共识 讨论的专家:北京大学第一医院(王海燕);上海华山医院(林善铁);北京中日友好医院(湛贻璞);上海仁济医院(钱家麒);北京协和医院(李学旺);广州南方医院(侯凡凡);上长征医院(梅长林);上海华山医院(顾勇);江苏省人民医院(王笑云);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌)参与共识 修订的专家:北京大学第一医院(王海燕);北京中日友好医院(湛贻璞);上海同济医院(钱家麒);上海长征医院(梅长林);北京大学第一医院(王梅);上海瑞金医院(汪关煌);四川省人民医院(王莉)CKD-MBD 的 K/DOQI 指南要点与国内专家共识的不同 透析患者如何应用磷结合剂？ 饮食限磷不能将磷控制在目标范围内， 就应该使用磷结合剂。 含