矿物质及骨代谢紊乱.docx

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矿物质及骨代谢紊乱

矿物质及骨代谢紊乱

矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）《活性维生素D的合理应用》专家协作组慢性肾脏病（CKD），特别是肾功能不全患者常常存在着矿物质代谢的紊乱，其可以引起全身多系统的损害，包括骨病及心血管疾病。

根据K/DOQI指南的建议，从CKD3期就应开始进行有关的检测和治疗。

监测的指标包括矫正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平。

继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一，其不仅可引起骨骼的严重损害，而且可以加重钙磷代谢异常，引起皮肤痰痒、贫血、神经系统损害及心血管疾病等。

活性维生素D是治疗SHPT的重要药物，不仅有利于继发性甲旁亢相关骨病的治疗，也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转。

但是使用活性维生素D不加监测，又会导致一系列不良后果。

因此，必须合理使用活性维生素D，并严格监测血iPTH、钙、磷和钙磷乘积（CaxP）等。

一、CKD患者校正的血清总钙、血磷和全段甲状旁腺激素（iPTH）水平的目标值根据CKD的不同分期，要求血iPTH及钙、磷水平维持在目标值范围。

见表1。

钙磷乘积应55mg2/dl2（4.52mmol2/l2）表1CKD不同时期iPTH及血钙、磷水平的目标范围PTH目标范围CKD分期钙磷维持水平CaP3期35~70pg/ml（3.85~7.7pmol/L）8.4~9.5mg/dl（2.10~2.37mmol/L）2.7~4.6mg/dl（0.87~1.49mmol/L）4期70~110pg/ml（7.7~12.1pmol/L）5期150~300pg/ml（16.5~33pmol/L）8.4~10.2mg/dl（2.10~2.54mmol/L）3.5~5.5mg/dl（1.13~1.78mmol/L）*血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙+0,8x（4一血清白蛋白浓度g/dl）;5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的低限为佳**CKD5期患者血钙、磷浓度应尽量接近目标值的底限为佳二、继发性甲旁亢的治疗原则

（一）降低血磷1.限制饮食中磷的摄人:

每日摄人量控制于800‐1000mg以内。

2.磷的结合剂的使用:

用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者。

（1）含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。

（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d，包含饮食在内的总钙摄人量应低于2019mg/d）。

（2）有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如Renagel（SevelamerHCL）,碳酸镧等。

（3）如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26mmol/L（7mg/dl），可短期（3‐‐4周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。

3.充分透析:

增加透析频率和时间有助于磷的清除。

（二）调整血钙CKD各期患者均应维持血钙在靶目标值范围。

对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使用活性维生素D制剂。

同时须防止高血钙。

透析患者血钙浓度2.54mmol/L（10.2mg/dl）时应采取措施，如减少或停用含钙制剂及活性维生素D、使用低钙透析液（1.25mmol/L或更低）等。

（三）活性维生素D的应用应根据PTH水平，合理应用活性维生素D。

在应用过程中密切监测iPTH、钙、磷水平，调整药物剂量。

SHPT应早期检测，早期治疗，当GFR60ml/min时应开始ROD的评价。

CKD应早期检测，早期治疗，当GFR60ml/min时应开始ROD的评价。

以最小的活性维生素D剂量，维持学PTH、Ca、P在合适的目标范围，避免不良反应。

（四）经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的SHPT（iPTH持续800pg/ml），并且有顽固的高钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。

三、继发性甲旁亢时活性维生素D的合理应用

（一）作用机制I.直接作用:

作用于甲状旁腺，降低PTH基因的转录，减少甲状旁腺细胞的增殖，抑制PTH的合成与分泌。

2.间接作用:

促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌。

（二）适应证1.CKD3,4,5期的患者，血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD3期70pg/ml,CKD4期110pg/ml,CKDS期300pg/ml），需给予活性维生素D制剂。

2.活性维生素D治疗前，必须纠正钙、磷水平异常，使CaxP55mg2/dl2。

3.无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。

（三）活性维生素D使用方法目前国内的活性维生素D制剂有1,25（OH）2D3及1‐ct羟维生素D’。

下面就1,25（OH）}D，的应用方法推荐如下。

1.小剂量持续疗法:

主要适用于轻度SHPT患者或中重度SHPT患者维持治疗阶段。

用法:

0.25ug，每天1次，口服。

剂量调整:

（1）若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%‐50%，甚至隔日服用。

并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。

（2）如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗4‐8周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。

2.大剂量间歇疗法（冲击疗法）:

主要适用于中重度SHPT患者。

用法:

iPTH300‐500pg/ml，每次1‐2ug，每周2次，口服;iPTH500‐1000pg/ml，每次2‐4ug，每周2次，口服;iPTH1000pg/ml，每次4‐6ug，每周2次，口服。

剂量调整:

（1）如果经治疗4‐8周后，iPTH水平没有明显下降，则每周1,25（OH）2D3的剂量增加25%‐50%。

（2）一旦iPTH降到目标范围，1,25（OH）2D3剂量减少25%‐‐50%，并根据iPTH水平，不断调整1,25（0H）D，剂量。

最终选择最小的1,25（OH）2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。

（四）应用活性维生素D治疗时血iPTH、钙、磷水平的监测表2应用活性维生素D时血iPTH、钙、磷的监测分期不同治疗监测频率PTHCaP3、4期治疗达标前6月内至少1次/3月3月内1次/月3月内1次/月5期治疗达标前3月内至少1次/月1月内1次/2周1月内1次/2周治疗的初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。

平均约1‐3月检测1次。

1.CKD3,4期患者:

（1）血钙、磷:

在最初治疗的3个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次;

（2）血清iPTH:

在最初治疗的6个月内至少每月测定1次，以后可改为每3个月测1次。

表3活性维生素D的合理使用分期适应症疗法用法剂量调整检测频率CaPTHPCKD3CKD41、CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围时（CKD3期70pg/ml,CKD4期110pg/ml,CKD5期300pg/ml）需给予活性维生素D制剂。

小剂量持续疗法（也适用于CKD5期的维持治疗阶段）0.25ug，每天一次，口服1、若能使IPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，甚至隔日口服。

并根据IPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持PTH在目标范围。

6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月CKD52.活性维生素D治疗前必须钙、磷水平异常，CA*P55mg2/dl2大剂量间歇疗法（也适用于CKD3、4期持续治疗无效）1、PTH300-500pg/ml，每次1~2ug，每周2次，口服；2、如果IPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%。

治疗4-8周后PTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量维持给药可改为大剂量间歇疗法。

3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月1月内1次/2周1月后1次/月2、PTH500-1000pg/ml，每次2~4ug，每周2次，口服；3、无肾功能迅速恶化，愿接受随访的患者。

3、PTH1000pg/ml，每次4~6ug，每周2次，口服；2.CKD5期患者:

（1）血钙、磷:

在最初治疗的1‐3个月内至少每2周测定1次，以后可改为每个月测1次;

（2）血清iPTH:

在治疗的前3个月内至少每月测定1次（最好每2周测定1次），当达到目标范围后，可每3个月测1次。

见表2，表3。

3.在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相应增加血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。

（五）应用活性维生素D常见的不良反应及其对策1.常见不良反应:

血钙及血磷升高。

此外，活性维生素D应用不当可使iPT’H过度抑制，则可能导致动力缺失型骨病发生。

2.对策:

（1）严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平。

（2）若有血磷升高，首先积极降磷。

（3）如血钙2.54mmol/L（10.2mg/ml）①应减少或停用含钙的磷结合剂;有条件时使用不含钙的磷结合剂;②严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用;③对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25mmol/L或更低）透析，透析过中应密切监测患者的症状及血压。

（4）建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。

专家协作组:

参与《共识》讨论的专家:

北京大学第一医院（王海燕）;上海华山医院（林善铁）;北京中日友好医院（湛贻璞）;上海仁济医院（钱家麒）;北京协和医院（李学旺）;广州南方医院（侯凡凡）;上长征医院（梅长林）;上海华山医院（顾勇）;江苏省人民医院（王笑云）;北京大学第一医院（王梅）;上海瑞金医院（汪关煌）参与《共识》修订的专家:

北京大学第一医院（王海燕）;北京中日友好医院（湛贻璞）;上海同济医院（钱家麒）;上海长征医院（梅长林）;北京大学第一医院（王梅）;上海瑞金医院（汪关煌）;四川省人民医院（王莉）CKD-MBD的K/DOQI指南要点与国内专家共识的不同透析患者如何应用磷结合剂？

饮食限磷不能将磷控制在目标范围内，就应该使用磷结合剂。

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