最全版内科住院患者VTE预防中国专家建议.docx

1、最全版内科住院患者VTE预防中国专家建议(最全版)内科住院患者VTE预防中国专家建议静脉血栓栓塞症(VTE )是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。 临床上，外科住院患者VTE的预防已受到重视，而内科住院患者VTE的 预防则相对不足。内科患者VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成 本高,因此,科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防 措施显得尤为重要。近年来,新的内科住院患者VTE预防的循证医学证据不断出现，由此 在2009年版本的基础上，我们再次组织国内相关学科的专家对内科住院 患者VTE的患病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论,形成此专家建 议，供临床医师参考。一、

2、概述()相关定义：VTE是包括深静脉血栓形成(DVT )和肺血栓栓塞 症(PTE )在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因 素共同作用的全身性疾病。DVT是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的疾病。好发 于下肢深静脉，可无症状或局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。发生于胭静 脉以上的近端DVT是PTE栓子的重要来源。PTE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病, 可导致呼吸循环功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，严重时可发 生低血压、休克甚至猝死。（二）内科住院患者VTE患病率与危险因素1患病率：致死性PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于PTE的 患者

3、中仅25%有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者,占内科 患者总死亡人数的10%。国际大规模临床硏究结果显示，内科住院患者如 不采取血栓预防措施，VTE的患病率为4.96% 14.90% ,约有5%可能 患致死性PTEO在危重患者中VTE的患病率更高，重症监护病房（ICU ） 患者VTE患病率为28% 33% ;急性心肌梗死（AMI）患者为22% ;慢 性心力衰竭患者为26%，且其危险性随左心室射血分数的减低而增加；急 性脑卒中偏瘫患者VTE的患病率达30% 50%。恶性W瘤患者发生VTE 的风险至少增加6倍，并导致其生存率下降。恶性肿瘤患者的治疗会进一 步增加VTE发生的风险，如手术、

4、放疗、化疗、激素等治疗。国内的硏究结果显示,VTE患病率在ICU患者中为27% ,在M卒中患 者为12.4% 21.7% ,在心血管疾病患者中为4.0%。老年内科住院患者 VTE的患病率为9.7% ,其中PTE为1.9% ,慢性阻塞性肺疾病（COPD ） 急性加重期患者DVT的患病率为9.7%。呼吸衰竭患者的VTE患病率为 16.4% ,接受机械通气者为23.5%，位居各疾病之首;其次是急性梗死 （15.6% ）和急性感染性疾病（14.3% ）。中国肺癌患者中，VTE发生率 为13.2% ,其中下肢DVT单独发生率6.2% , PTE单独发生率4.9% ,同 时发生DVT和PTE的患者为2.1

5、 %。2.危险因素：内科住院患者发生VTE的危险因素包括以下3个方面： （1 ）导致急性入院的因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰 竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限（ 3 d ）的情况等;（2 ） 基础和慢性疾病,如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏 瘫、年龄75岁、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等； （3 ）能増加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗 肿瘤治疗、永久性起搏器置入、激素替代治疗等。存在两项以上危险因素 的患者发生VTE的风险更高。3.内科住院患者VTE预防现状:来自国际急症内科住院患者VTE调 查结果显示，住院

6、的VTE高危患者中仅39% 40%进行了预防。我国内 科VTE高危患者接受预防的仅为13.0% 20.2% ,其中ICU的VTE预防 比率为16.9% ; COPD急性加重患者VTE预防率为26.6%。（三）VTE预防效果评价：VTE预防包括机械预防和药物预防。1 机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜（GCS ）、间歇充气加压泵 （IPC）和足底静脉泵（VFP ）。目前单独机械性预防措施在内科住院患者 中的疗效尚缺乏大规模随机对照临床硏究。一项涉及全球9个国家的 3114例急性脑卒中患者,比较过膝长筒袜与膝下长筒袜预防VTE的效果， 结果显示过膝长筒袜组VTE发生率（6.3% ）低于膝下长筒袜

7、组（8.8% ）, 而皮肤破损的发生率两组间差异无统计学意义。缺血性脑卒中患者GCS + IPC联合预防VTE与单用GCS相比，应用10d后经超声诊断的DVT 发生率在联合预防组为4.7% ,而单用组为15.9%。单纯机械预防不能替 代药物预防。2 .药物预防效果评价:包括低剂量昔通肝素(LDUH )、低分子肝素(LMWH )、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。(1 ) LDUH :皮下注射LDUH可以预防VTE。早期硏究结果证实， 与应用安慰剂比较使用LDUH降低无症状DVT的患病率，但住院病死率 的差异无统计学意义。在ICU患者中，与安慰剂组比较使用LDUH患者 VTE发生的相对危险降低55.0

8、%。LDUH的有效剂量为5000U ,LDUH 3 次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的主要出血 事件增加，而LDUH 2次/ d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患 者依从性和耐受性，LDUH 2次/ d可能优于3次/ d。(2 ) LMWH : LMWH皮下注射预防内科住院患者VTE的疗效明显。 多中心随机对照临床研究结果显示，LMWH组的总体VTE危险比安慰剂 组减少50% ,有效剂量为依诺肝素40 mg皮下注射,1次/d;达肝素 5000U , 1次/d。在221例重症COPD机械通气治疗患者中，那屈肝 素组较安慰剂组的DVT相对危险降低了 45% ,而大出血

9、发生率未增加。 亚组分析结果显示,充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级皿、IV级)中， 依诺肝素40 mg / d组的VTE患病率为4.0% ,安慰剂组为14.6%。采用GCS联合LMWH与单独采用GCS的预防VTE发生率低(0.8% 比8.1% , P二0.01 ),提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预 防。LMWH预防用药时间一般为614d。在一项超过4000例患者延长 使用LMWH的随机研究中，分别给予LMWH 614d和30d ,经下肢 加压超声（CUS ）筛查证实，VTE患病率分别为4.9%和2.8% ,有症状的 VTE分别为1.1 %和0.3% ,但延长预防组出血和大出血发生率

10、增加,全 因病死率无差异。2010年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果 再次证实，延长预防时间可能导致大出血风险增加。直接比较LDUH和LMWH疗效的4项临床随机对照试验结果显示, DVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；一项系统回顾分析结果 显示,用LDUH和LMWH进行血栓预防时二者大出血发生率相似。但在 另一项纳入8项研究的荟萃分析中，LMWH比LDUH组大出血的发生率 减低52%。在1762例急性缺血性脑卒中患者中，LMWH （依诺肝素， 40 mg / d ）较 LDUH （ 5000 U , 2 次 / d ）预防 DVT 尤MB近端 DVT 的发生更有效,且不增加

11、出血并发症。荟萃分析结果显示,急性缺血性 卒中患者无症状DVT患病率在LDUH组为22% ,而在达那肝素和依诺 肝素组为13%。由于LMWH的疗效不亚于LDUH ,并且其生物利用度更 好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测活化部分凝血活酶 时间（APTT ）、全血激活凝血时间（ACT ）等凝血指标，临床应用简便易 行。（3 ）磺达肝癸钠：磺达肝癸钠2.5 mg 1次/ d可有效预防内科住 院患者VTE的发生。614 d后，磺达肝癸钠组VTE总患病率为5.2% , 安慰剂组为10.5% 8 。在充血性心力衰竭（美国纽约心功能分级m、 IV级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院

12、时同时存在多个 危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。（4 ）新型口服抗凝药：新型抗凝药物用于VTE预防主要应用在外科 手术特别是骨科,用于内科患者VTE预防的硏究较少。尚无短期服用（ 14 d ）阿哌沙班进行内科患者VTE预防的研究结果。内科急症住院患者服 用阿哌沙班2.5 mg / d 30 d与应用依诺肝素40 mg / d 6 14 d比较, 前者预防效果未显优势，但出血风险增加49 。转移癌患者在化疗开始 4周内服用不同剂量的阿哌沙班（5 mg、10 mg与20 mg ） 12周后对 比发现，服用阿哌沙班者未发生VTE且出血风险无増加。已抗凝治疗6 12个月的内科患

13、者每天两次服用阿哌沙班2.5 mg或5.0 mg观察12 个月，与安慰齐I比较，服用阿哌沙班的患者VTE复发率低于服用安慰剂的 患者且出血风险无明显增加。利伐沙班用于内科急症VTE预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班治疗 期可降低VTE风险，但显著升高出血风险。比较利伐沙班和依诺肝素对 VTE的预防作用，纳入8101例内科急症住院患者，10d时，利伐沙班（10 mg/d）组与依诺肝素（40 mg / d ）组VTE发生率均为2.7% ,临床相 关性出血率分别为2.8%和1.2 % ;35d时利伐沙班组与依诺肝素组VTE 发生率分别4.4%和5.7% ,出血率分别为4.1%和1.7%。（5 ）维生素

14、K拮抗剂（VKA）:服用VKA预防内科住院患者VTE的 研究较少。一项前瞻性随机试验观察了 311例进展期乳腺癌接受化疗患者 口服华法林的疗效，硏究结果显示有症状的VTE患病率在低剂量华法林组 凝血酶原国际标准化比率（INR ）维持在1.31.9为0.8% ,而安 慰剂组为4.5%。对2185例肺癌患者荟萃分析发现，使用VKA或普通 肝素均可降低患者VTE发生率,但两者均增加了出血风险。二、预防指征与方法（雳要进行VTE预防的内科患者应对所有内科住院患者进行VTE 风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防。如何评估内科住院患者的VTE 风险，各国指南推荐的风险因素和评估标准不尽相同,可考虑选择以

15、下两 种方法之一进行VTE风险评估和预防。1.美国胸科医师学院内科患者VTE预防指南第9版中Padua预测评 分标准：见表1。积分n 4的患者VTE患病风险高,须按照推荐的措施进 行VTE预防。表1内科住院患者静脉血栓栓塞症风险因素Padua评分标准评分沽动性恐住艸僵，恵龙咒恥幵問部或远靖怀井也s个月內播晏刃比疗向舷洱3氏住IH林血望绘*金i3巾楝号应編沏及口 C戎 5 tt 5 .Leder V CZ0210A 矣变其）伪1iSRcCl 删伤或外輯孚裳2年叢M70多1心愿和或）磅銀敢塌1您性心肌AE死ftH戍:谀H性脑辜中I住戳載1比*T弘颅將裁空30 kg/21正在说齐爾索泊疗注,豪4分为

16、亡爸程那盛风唆息賞2 .对下列内科住院患者进行VTE预防：40岁以上因急性内科疾病住 院患者，卧床 3 d ,同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、慢 性阻塞忸市病（COPD ）急性加重、急性梗死、心力衰竭（美国纽约心 功能分级m或IV级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性 冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢 静脉曲张、肥胖（体质指数 30 kg/m2 ）及年龄 75岁。该评分模型建立基于对1180例内科住院患者前瞻性观察，60.3%的 患者为低风险，39.7%的患者为高风险。在未进行VTE预防的患者中，高 风险患者和低风险患者发生VTE的比率分别为11.0%和0.3%风险比（HR） =32 ; 95