高血压危象的诊断与治疗.docx

1、高血压危象的诊断与治疗高血压危象的诊断与治疗 前郭县医院 孙战胜主任医师 写在课前的话：通过本课题的学习，掌握高血压危象的定义、发病机制，了解高血压危象的病因、病理和临床表现，掌握高血压危象的诊断标准，熟悉了解高血压危象的前沿性治疗方法。目录：1病例分享：高血压危象12病例分享：高血压危象23根据上述病例讨论14讨论2：何谓高血压危象5讨论3：高血压危象出现时如何评估患者。6讨论4：高血压危象应采取哪些治疗措施。病例分享：高血压危象1患者女性，57岁，主因“头痛，头晕，恶心4小时”入院。患者主述高血压病史5年，平时一直服用硝苯地平控释片30mg qd,血压控制于120135/7585Hg,基本

2、稳定，患者于4h前生气后情绪异常波动，感后枕部跳痛明显，恶心，未呕吐，心慌，手脚颤抖，持续不缓解，即赴我院急诊。到达诊室时患者头痛症状仍明显并自述双眼时有黑矇，视物还清，收入院治疗。 入院查体：坐位血压：220/145mmHg,R：23次/分，P:110次/分，痛苦面容，HR:110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肌张力略增强。入院后查心电图大致正常。查头部CT：未见明显异常。尿常规：蛋白：0.5g/L.电解质及肾功能未见异常。给予卡托普利12.5mg含服，约15min后再次测量血压为200ug/min持续静点约2H后，患者血压稳定于150/90mmHg,症状明显缓解。 病例分

3、享：高血压危象2患者男性，66岁，主因“头痛、头晕2H”入院。患者高血压2年余，平时规律服用北京降压0号1片qdI治疗，血压控制于120140/8090mmHg.1周前因外出旅游停服降压药物，2H前突发头晕伴恶心，非喷射性呕吐一次，呕吐物为胃内容物，同时伴前胸隐约憋闷感，自行含服速效救心丸5粒，症状未缓解，赴我院高血压门诊就诊。半小时前到达诊室时患者头晕、恶心症状仍未缓解，未再呕吐，胸闷已略减轻，血压200/120mmHg,以“高血压危象”住院。 入院查体：坐位血压：230/130mmHg,R：22次/分，P:100次/分，痛苦面容，入院后查心电图V1V5导联ST段压低0.3mv，T波倒置。查

4、头部CT：未见明显异常。尿常规：蛋白(+).心肌酶：cTnT130mmHg或收缩压220mmHg开始降压治疗。降压程度小于发作时血压的10%15%或降至170180/100mmHg水平。可选用乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠、尼莫地平、拉贝洛尔等。2、高血压危象出现急性冠脉综合征，急性左心衰伴肺水肿患者，应在1小时内将血压降至正常范围，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死降压治疗应使用静脉硝酸甘油（如病例2示），也可使用艾司洛尔、拉贝洛尔。如果患者有心功能不全，则应选用硝普钠，硝酸甘油、利尿剂、ACEI类降压药物。 3、高血压危象合并急性主动脉夹层时，应严密观察血流动力学变化，不宜为确定诊断而行各项检查，疑

5、似患者应立即给予充分吸氧，生命体征监护，镇静止痛。治疗原则为迅速降压，应在1530min内将血压降至正常范围，心率控制在60次/分左右。选择硝普钠联合使用受体阻滞剂如艾斯洛尔可减少血液对动脉壁的机械冲击，同时应用吗啡等对症治疗。肼屈嗪、二氮嗪会增加心排血量，应尽量避免使用。高血压危象合并急性主动脉夹层应以外科手术治疗为主。降压治疗的同时，严密观察病情变化。 4、高血压危象出现子痫或先兆子痫：主要见于初产妇，孕20周以后，紧急降压可用硝苯地平、拉贝洛尔和肼屈嗪，硫酸镁对于妊娠严重高血压往往达不到理想降压效果。有实验证明，口服硝苯地平和静脉拉贝洛尔用于妊娠和围产期高血压危象都非常安全和有效，与拉贝

6、洛尔比较，硝苯地平降压更快，明显增加尿量。 5、围术期高血压危象的患者：在药物治疗前必须全面评估，首先纠正其他引起血压升高的可逆因素：疼痛、低氧血症，高碳酸血症，憋尿，血容量过多，持续呕吐及焦虑等。易变的严重高血压常发生于颈动脉内膜切除术的患者，提示压力感受器受到损伤。围手术期高血压患者往往不能口服药物。需静脉或局部应用抗高血压药物。另外，这类患者的高血压往往有自限性，仅持续212小时。因此应防止过度降压治疗造成的医源性低血压。药物的选择取决于患者的物征、术前的治疗和手术过程。对任何进行血管手术的患者应静脉使用硝酸甘油或硝普钠及受体阻滞剂。降低手术后严重高血压的策略有：手术当日应用平常的降压药

7、物（利尿剂除外），手术后尽快恢复日常用药。 6、疑为嗜铬细胞瘤高血压危象患者：也要求在1小时内迅速降压，首先应积极用受体阻滞剂（如酚妥拉明）和拉贝地尔控制血压及心动过速。受体阻滞剂乌拉地尔是静脉用药的首选。急性停药综合征高血压危象都由于伴有交感神经活性升高也可做类似处理。国内临床上容易得到的静脉药物主要是硝普钠、硝酸甘油，乌拉地尔，和艾斯洛尔，另外也可选择钙通道阻滞剂中的地尔硫卓和尼卡地平。临床上，硝普钠往往可以扮演“万能药”的角色，紧急情况或条件有限时，几乎所有的高血压急症都可以选择硝普钠。以上是针对各种不同类型高血压患者的不同治疗措施。需要特别提示的是：对高血压亚急症，过度降压的危险性超过

8、逐渐降压。通常，如果没有导致血压升高的并发症，患者可以重新开始使用过去的降压药物，或者增加原有药物的剂量，或者加用新的降压药。由于硝苯地平口服（口含吸收很少）降压太快。降压程度不可预见，可引起严重的并发症。1996年FDA就建议在使用硝苯地平治疗高血压亚急性症时应特别注意，但在我国的基层医疗单位还在大量使用硝苯地平含服的方法进行降压治疗。需要尽快改进这一落后的危险做法。即使高血压危象的亚急症患者亦不主张使用此药。 选择题 1.高血压危象的标准：（ ） A. 舒张压高于160mmHg，收缩压高于220mmHg B.舒张压高于120mmHg，收缩压高于180mmHg C. 舒张压高于100mmHg

9、，收缩压高于170mmHg D.舒张压高于100mmHg，收缩压高于160mmHg2.下列哪个不是高血压危象的临床分型：（ ） A.急性恶化性高血压 B.高血压脑病 C.嗜铬细胞瘤 D.糖尿病合并高血压病3.高血压脑病最初的主诉是：（ ） A.视力障碍 B.头痛 C.呕吐 D.视乳头水肿4.急性夹层动脉瘤形成的最主要原因是：（ ） A.动脉硬化 B.显著升高的血压 C.动脉中层囊性坏死 D.马方综合征5.肾小动脉痉挛时，不会出现:（ ） A.尿频、尿少 B.血浆肌酐增高 C.血浆尿素氮增高 D. 血尿6.妊高症一般发生于：（ ） A.妊娠后20周后或分娩期或产生48小时内 B.妊娠后10周后或分娩期或产生24小时内 C.妊娠后30周后或分娩期或产生72小时内 D.妊娠后20周后或分娩期或产生24小时内7.继发性高血压引起高血压危象的最常见原因是：（ ） A.急性夹层动脉瘤 B.嗜铬细胞瘤 C.原发醛固酮增多症 D.围收术期高血压8.对于高血压脑病患者的鉴别诊断及病情判断十分必要的辅助检查是：（ ） A.头颅CT B.脑地形图 C.心电图。 D.肾脏彩超9. 高血压急症患者，最初的治疗可以将平均动脉血压谨慎地下降：（ ） A.30% B.40% C. 20% D.10%10.细胞瘤高血压危象患者静脉用药的首选是：（ ） A. 硝酸甘油 B. 乌拉地尔 C .尼莫地平 D.硝普钠