医院质量与安全控制指标体系.docx

1、医院质量与安全控制指标体系附件2： 天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级90%、B级60%、A级20%；核心标准为C级100%、B70%、A20%。（三）第七章 日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

2、2. 医院运行基本监测指标4. 单病种质量指标5. 重症医学（ICU）质量监测指标6. 急诊质量监测指标7. 合理使用抗菌药物质量监测指标8. 医院感染控制质量监测指标9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标1.出院患者平均住院日10天。内科一病区10天，内科二病区10天， 内科三病区10天，儿 科6.3天，新生儿科6.5天，ICU6.5天，中医康复科14天,外科一病区8.5天，外科二病区10天，外科三病区11天，妇 科6.2天，产 科4.3，眼 科6.4天，耳鼻咽喉科7.3天，口腔科8天2.择期手术术前平均住院日（天）3天3.病床使用率90%（8590%）4

3、.病床周转次数2.5次月费用指标5.门诊人均费用合理6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标7.医疗核心制度落实率100%8.入院与出院诊断符合率959.治愈好转率9010.急危重症抢救成功率8511.住院患者死亡率4.012.临床主要诊断与病理诊断符合率6013. 药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100%14.医疗安全不良事件每百张床年报告15件15.住院终末病历甲级率（二级质控）90%（无丙级病案）16.住院环节病历优级率90%17.门诊病历合格率90%18.门诊处方合格率95%19.出院病历7日归档率10020.各种检查申

4、请单合格率90%21.法定传染病报告率10022.三基三严考试合格率100%23.岗位职责考核合格率100%24.住院超30天患者病情分析率100%25.出院患者随访率80%26.院内急会诊到位时间10分钟，获得会诊结果时间30分钟27.住院手术死亡率 0.2828.手术前后诊断符合率9029.麻醉术前、术后访视率100%30.麻醉死亡率0.0231.产后出血率5%32.围产儿死亡率1533.清洁手术切口甲级愈合率97医技指标34.CT检查阳性率70%35.大型X光机检查阳性率7036.危急值报告率100%临床路径与单病种管理37.符合临床路径标准的患者入组率50%38.入组后完成率70%39

5、.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理42.30天内非计划再次住院比例下降或合理43.并发症比例下降或合理44.非计划再次手术比例下降或合理45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求药品使用指标46.医院抗菌药物品种35个。47.药品收入占业务总收入25%48.住院患者抗菌药物使用率不超过60%（各科另有指标）49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20%（各科另有指标）50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不

6、超过30%（使用24小时）（各科另有指标）52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）临床用血管理53.开展成分输血比例9054.输血申请单审核率100%医院感染管理55.无菌切口感染率1.556.一人一针一管一用一灭菌执行率100%57.医院感染现患率1058.医院感染暴发事件例数059.医院感染现患调查核查率96%60.全员手卫生依从性80、洗手方法正确率95%61.重点部门洗手方法正确率100%62.医疗器械消毒灭菌合格率100护理服务指标63.基础护理合格率（合格分12分）10064.特、一级护理合格率90%65.危重患者护理合格率（合格分90分）8566.年压疮（可

7、避免的）发生率 067.年护理事故发生次数 068.优质护理服务病房覆盖率60%69.核心护理制度落实率100%70.患者身份识别正确率100%服务指标71.门诊挂号、缴费、取药等候时间10分钟72.急诊留观时间72小时73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度9074.职工对医院行风总体评价满意度9075.职工对院务公开满意度9076.职工对医院职能科室满意度9077.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度9078.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度9079.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度9080.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度9081.已出院患者对医疗服务满意度9

8、082.门诊患者满意度9083.住院患者治疗膳食就餐率60%84.职工对医院饭堂服务满意率90%安全生产指标85.急救物品完好率10086.急救类、生命支持类医学装备完好率100%87.人员掌握灭火器使用率10088.大型医疗设备安检率100%89.大型后勤设备合格率100%90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%91.依法执业、持证上岗率100%92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%以下科室除以上相关质量目标外，另加：麻醉科、手术室1.患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论，病历记录完整性100%2.麻醉履行患者知情告之率100%3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率

9、100%4.手术手术安全核查制度与手术风险评估实际执行率100%5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。7麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100%8麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100%9手术设备、器械保养合格率100%放射科1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员80%2.误诊率23.X线报告单质量合格率95标准：填写项目完整；报告内容全面；运用医学术语恰当准确；填写认真；字迹清晰；签字、盖章清晰无误。4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。5.设备运行完好率在

10、95%以上。6.X线片保管达标100标准：索引完整、准确；查阅制度严格执行；无丢失7.X线甲片率40，废片率38.发报告及时率100要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果2小时；急诊检查自检查结束至出具结果30分钟；病房平诊平片次日报告。9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度90%10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%功能检查科1.超声诊断与临床诊断符合率902.超声定性、定位诊断符合率903.心电诊断与临床诊断符合率904.心电图图像优良率955.检查单报告合格

11、率100标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。6.发报告及时率100要求：门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间30分钟。7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度90%8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%检验科1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。2.检验报告格式规范、统 一，合格率95%3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率90%（要求：生化、免疫急查项目2个小时出报告；生化、免疫常规项目1个工作日出报告；

12、微生物常规项目4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间。）4.报告单审核率100%5.规范操作合格率95%6.项目比对95%7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率95%8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度90%9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%输血科1.输血科人员对输血相关制度知晓率95%2.血液的出入库记录完整率为100%3.血液有效期内使用率为100%4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%5.各种血液管理合格率100%要求：血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.发血

13、及时率1007.血液报废率0.38. 患者、医师、护理人员对输血科服务满意度90%病理科1.病理与临床主要诊断符合率902.常规诊断报告准确率97%3.病理诊断报告在5个工作日内发出90%4.病理报告书内容与格式书写合格率90%5.标本交接制度与流程相关人员知晓率95%6.常规切片的优良率95%7.石蜡切片诊断准确率95%8. 患者、医师、护理人员对病理科服务满意度90%高压氧室1.空气加压舱内氧浓度23%2对入舱患者安全教育率100%3每年事故发生率为04.按照规定安排医用氧舱定期检验100%供应室1.感染控制制度与措施的执行率100%2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100

14、%3.处理后待灭菌物品合格率98%4.“两下”（下收、下送）及时率100%5. 临床、医技科室对供应室服务满意度90%6.必须采购的物品入库合格率100% 要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。门 诊1.实行医师首诊负责制率1002.门诊日志登记合格率90%3.门诊病历书写合格率90%4处方合格率95%5申请单书写合格率90%6法定传染病报告率100%7计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100%8特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%9. 预约诊疗率 20 %急诊科1.危重病人抢救成功率802.留观病历甲级率90，无不及格病历3.门诊处方合格率954.门诊病历书

15、写格式合格率905申请单书写合格率90%6.实行医师首诊负责制率1007.实行24小时应诊达1008.法定传染病报告率100%9.急诊留观时间72小时10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率70%11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、 骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者80%12.急诊患者抗菌药物处方比例40%13.“五机八包”合格率100%14.抢救物品完好率100%15.急诊人员设备操作与技能考核合格率95%16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%药剂科1.处方正确执行核对程序95%2.特殊药品（麻醉药品、精

16、神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似） 、一品多规或多剂型药品）， 储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一警示标识，符合率 95%。 4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率 99.8%5药品库房帐、卡、物符合率100%6药品入库验收率100%7.库房发出药品质量合格率100%8调剂室年出门差错率0.01%9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份出院病历进行点评10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处

17、方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份 处方、医嘱。11.采购抗菌药物品种35种12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项） ： （1）住院患者抗菌药物使用率60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例20% （3）急诊患者抗菌药物处方比例40% （4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%14.药品品种集中招标采购率80（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）15.药品采购入库合格率100%要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。16.药品报废率0.217.病人取药等候时间1

18、0分钟18. 患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度90%体检部1.健康体检建档率100%2体检报告回报合格率100%医保和物价管理办1. 抽查在院病历：月科5份2. 抽查出院病历：月科5份3.医药价格档案资料完整率1004.医疗服务收费政策传达率100%5.投诉（医保、物价）处理及时率100% 6.医保项目检查完成率100%7.物价执行情况检查完成率100% 住院收费处1.挂号、收费等候时间10分钟2.收费准确率100%3.处方错漏收费、差错率24.现金收据和报帐正确率100职能科室质量管理目标职能科室共同质量管理目标：1完成政府指令性任务100%2手卫生依从性60%3员工对岗位相关的常用法

19、律法规知晓率95%4医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%5科室员工对本科室主要目标知晓率80%6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率90%7卫生技术人员年度继续医学教育达标率95%8. 对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率95%9综合满意度90%党 办1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年2次）100%、考核合格率90%2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率90%4.医德医风个人档案建档率100%5.党委紧急通知传达

20、、报告上送及时率1006.传达党委集体决议准确率100，及时率1007.相关投诉调查处理及时率1008.医务人员医德医风及党员教育率100%9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100%院 办1. 医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率80%（考核）。2.传达院领导层集体决议及时率、准确率1003.紧急通知传达、报告上送及时率1004.相关投诉调查处理及时率1005.各类通知、文件下发及时率100%6.外来文件、院内受控文件建档率100%7.文件审批发放及时、准确率100%8.院长办公会决议督导及时率100%9.主持召开相关会议及时完成率100%10. 三重一大（重大决策、重要干部任免

21、、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率80%人事科1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数80%2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率1003.办理各种请销假手续合格率1004.医院人事档案建档率1005.人事工作投诉调查处理及时率1006.岗前培训率100%，合格率95%医务科1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率95%2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分80分；心肺复苏术合格分90分）合格率95%3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率95%4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100%5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%

22、、考核合格率90%。 6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率85%7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率95%8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率95%9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率95%10.卫技人员年度继续医学教育达标率90%11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%13.新技术准入论证、审批、监管率100%14.年度住院病案总检查数占总住院病案数70%15.对实施临床路径管

23、理的科室考核覆盖率100%16.医疗质量安全事件报告率90%17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100%18.院内急会诊到位时间10分钟，合格率75%19. 相关投诉调查处理及时率100医患纠纷协调办1.医疗投诉登记率100%2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100%护理部1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率95%2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分80分；心肺复苏术合格分90分）合格率95%3.护理人员年度继续医学教育达标率90%4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%5.对护理人员

24、“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率95%6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率95%7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率95%8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数16.6%9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率80%10.开展优质护理病房数60%11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率80%12.年度目标达标率9513. 相关投诉调查处理及时率100医院感染管理科1.重大医院感染责任事件为02.院内感染发病率10

25、3.院内感染漏报率104.医院感染现患率调查实查率96%5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率95%8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100%9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100%10.医务人员手卫生依从性80%，洗手方法正确率95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%）质管办1.质量管理考核汇总及时率1002.质量管理简报出版及时率100%3.各科举报质量问题调查处理及时率100%4.各种质量

26、与安全管理方案、计划出台及时率100%5.督导检查完成率100%宣传科1.按规定时间出板报，完成率100%2.医政工作信息公报及时率95%3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100%4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率95%信息科1.计算机故障处理及时率100（特殊除外）2.全院计算机建档率100%3.系统数据备份及时率100%4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100%7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%病案科1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%2.

27、督导“住院病历首页”各项信息的正确率95%3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%4下科室收取病历及时率100%5. 检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。预防保健科1.法定传染病报告率100%2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100%4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100%门诊部1.门诊处方合格率952.门诊病历书写格式合格率903.实行医师首诊负责制率1004.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、

28、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率95%、知晓率90%6.采血、收费、发药窗口等候时间10分钟7.护理工作满意度95%总务科1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%2.特种设备按期年检，完好率100%3.树木、花草、盆景成活率954.后勤“三下” “三通”工作及时率100%5.医院建筑的新建改建论证率100%6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100%7.临床科室计划物品下送执行率100%8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100%要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收

29、、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。10.帐、卡、物符合率100%财务科1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率95%2.处方错漏收费、差错率23.现金收据和报帐正确率100。4.打印收费收据准确率1005.各种统计报表上报及时准确率1006.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率1007.会计凭证、凭据完好率100%8.固定资产建档率100%9.挂号、收费等候时间10分钟10.账、表、证符合率100%11.绩效工资核算准确率95%内部审计科1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率90%2.审计档案完好率1003.重大经济