医院质量与安全控制指标体系.docx

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医院质量与安全控制指标体系

附件2：

天等县人民医院

2017年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；  

核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。

（三）第七章日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类：

2.医院运行基本监测指标

4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标

6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标

8.医院感染控制质量监测指标

9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标

1.出院患者平均住院日≤10天。

内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天

2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天

3.病床使用率≤90%（85—90%）

4.病床周转次数≥2.5次／月 

费用指标

5.门诊人均费用合理

6.住院医疗人均费用合理

医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100%

8.入院与出院诊断符合率≥95％

9.治愈好转率≥90％

10.急危重症抢救成功率≥85％

11.住院患者死亡率≤4.0‰

12.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60％ 

13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情同意书执行签署率100% 

14.医疗安全不良事件每百张床年报告≥15件

15.住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案）

16.住院环节病历优级率≥90%

17.门诊病历合格率≥90%

18.门诊处方合格率≥95%

19.出院病历7日归档率100％

20.各种检查申请单合格率≥90%

21.法定传染病报告率100％

22.三基三严考试合格率100%

23.岗位职责考核合格率100%

24.住院超30天患者病情分析率100%

25.出院患者随访率≥80%

26.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟

27.住院手术死亡率≤0.28‰ 

28.手术前后诊断符合率≥90％ 

29.麻醉术前、术后访视率100%

30.麻醉死亡率≤0.02％

31.产后出血率＜5%

32.围产儿死亡率＜15‰ 

33.清洁手术切口甲级愈合率≥97％

医技指标

34.CT检查阳性率≥70%

35.大型X光机检查阳性率≥70％

36.危急值报告率100% 

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率≥50%

38.入组后完成率≥70%

39.临床路径管理病种平均住院日较实施病种管理前缩短或合理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或合理

41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或合理

42.30天内非计划再次住院比例下降或合理

43.并发症比例下降或合理

44.非计划再次手术比例下降或合理

45.住院单病种管理各项指标达卫生部基本要求

药品使用指标

46.医院抗菌药物品种≤35个。

47.药品收入占业务总收入≤25%

48.住院患者抗菌药物使用率不超过60% （各科另有指标）

49.门诊患者抗菌药物使用率不超过20% （各科另有指标）

50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下（各科另有指标）

51.I类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30% （使用≤24小时）（各科另有指标）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）

临床用血管理

53.开展成分输血比例≥90％

54.输血申请单审核率100%

医院感染管理

55.无菌切口感染率≤1.5％

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100% 

57.医院感染现患率≤10％

58.医院感染暴发事件例数0

59. 医院感染现患调查核查率≥96%

60.全员手卫生依从性≥80％、洗手方法正确率≥95%

61.重点部门洗手方法正确率100%

62.医疗器械消毒灭菌合格率100％

护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分≥12分）100％ 

64.特、一级护理合格率≥90%

65.危重患者护理合格率（合格分≥90分）≥85％ 

66.年压疮（可避免的）发生率0

67.年护理事故发生次数0

68.优质护理服务病房覆盖率≥60%

69.核心护理制度落实率100%

70.患者身份识别正确率100%

服务指标

71.门诊挂号、缴费、取药等候时间≤10分钟

72.急诊留观时间≤72小时

73.职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥90％

74.职工对医院行风总体评价满意度≥90％

75.职工对院务公开满意度≥90％

76.职工对医院职能科室满意度≥90％

77.患者、医师与护理人员对医技科室服务满意度≥90％ 

78.患者、医师与护理人员对药剂科服务满意度≥90％ 

79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度≥90％

80.患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度≥90％

81.已出院患者对医疗服务满意度≥90％

82.门诊患者满意度≥90％

83.住院患者治疗膳食就餐率≥60%

84.职工对医院饭堂服务满意率≥90%

安全生产指标

85.急救物品完好率100％ 

86.急救类、生命支持类医学装备完好率100% 

87.人员掌握灭火器使用率100％

88.大型医疗设备安检率100%

89.大型后勤设备合格率100%

90.消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%

91.依法执业、持证上岗率100%

92.医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合率100%

以下科室除以上相关质量目标外，另加：

麻醉科、手术室 

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%

2.麻醉履行患者知情告之率100% 

3.麻醉知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%

4.手术《手术安全核查制度》与手术风险评估实际执行率100%

5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

6.全身麻醉患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。

7．麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉医师知晓率100% 

8．麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率100% 

9．手术设备、器械保养合格率100% 

放射科

1.疑难病例分析与读片会覆盖科室人员≥80%

2.误诊率≤2％

3.X线报告单质量合格率95％

标准：

①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。

5.设备运行完好率在95%以上。

6.X线片保管达标100％

标准：

①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失

7.X线甲片率≥40％，废片率≤3％

8.发报告及时率100％

要求：

大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出具检查结果时间≤48小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具结果≤2小时；急诊检查自检查结束至出具结果≤30分钟；病房平诊平片次日报告。

9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度≥90%

10.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

功能检查科

1.超声诊断与临床诊断符合率≥90％

2.超声定性、定位诊断符合率≥90％

3.心电诊断与临床诊断符合率≥90％

4.心电图图像优良率≥95％

5.检查单报告合格率100％

标准：

无漏项，无错误，无涂改，签名清楚。

6.发报告及时率100％

要求：

门诊常规心电图、超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间≤30分钟。

7.患者、医师、护理人员对功能检查科服务满意度≥90%

8.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加区以上临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统一，合格率≥95%

3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率≥90%（要求：

生化、免疫急查项目≤2个小时出报告；生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告；微生物常规项目≤4个工作日；血、尿、便急查开始到出具报告时间≤30分钟；特殊检查项目出具报告不超过1周时间 。

）

4.报告单审核率100%

5.规范操作合格率≥95%

6.项目比对≥95%

7.相关人员对化学危险品制度和预案的知晓率≥95%

8.患者、医师、护理人员对检验科服务满意度≥90%

9.相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”100%

输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率≥95%

2.血液的出入库记录完整率为100%

3.血液有效期内使用率为100%

4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%

5.各种血液管理合格率100%

要求：

血袋标签清楚，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。

6.发血及时率100％

7.血液报废率≤0.3％

8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度≥90%

病理科 

1.病理与临床主要诊断符合率≥90％

2.常规诊断报告准确率≥97%

3.病理诊断报告在5个工作日内发出≥90%

4.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%

5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%

6.常规切片的优良率≥95%

7.石蜡切片诊断准确率≥95%

8.患者、医师、护理人员对病理科服务满意度≥90%

高压氧室 

1.空气加压舱内氧浓度∠23%

2．对入舱患者安全教育率100% 

3．每年事故发生率为0 

4.按照规定安排医用氧舱定期检验100%

供应室

1.感染控制制度与措施的执行率100%

2.清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%

3.处理后待灭菌物品合格率﹥98%

4.“两下”（下收、下送）及时率100%

5.临床、医技科室对供应室服务满意度≥90%

6.必须采购的物品入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

门诊

1.实行医师首诊负责制率100％

2.门诊日志登记合格率≥90%

3.门诊病历书写合格率≥90%  

4．处方合格率≥95% 

5．申请单书写合格率≥90% 

6．法定传染病报告率100% 

7．计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有效期内100% 

8．特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 

9.预约诊疗率≥20%

急诊科 

1.危重病人抢救成功率≥80％

2.留观病历甲级率≥90％，无不及格病历

3.门诊处方合格率≥95％

4.门诊病历书写格式合格率≥90％

5．申请单书写合格率≥90% 

6.实行医师首诊负责制率100％

7.实行24小时应诊达100％

8.法定传染病报告率100%

9.急诊留观时间≤72小时

10.严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率≥70%

11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等科室或专业组）专科会诊患者≥80%

12.急诊患者抗菌药物处方比例∠40%

13.“五机八包”合格率100%

14.抢救物品完好率100%

15.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95% 

16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

药剂科 

1.处方正确执行核对程序≥95%

2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%

3.高危药品（高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品），储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统一"警示标识"，符合率≥95%。

4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率≥99.8%

5．药品库房帐、卡、物符合率100%

6．药品入库验收率100% 

7.库房发出药品质量合格率100%

8．调剂室年出门差错率≤0.01% 

9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评

10.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

11.采购抗菌药物品种≤35种

12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率∠60%

（2）门诊患者抗菌药物处方比例∠20%

（3）急诊患者抗菌药物处方比例∠40%

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

13.临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%

14.药品品种集中招标采购率≥80％（其中自治区规定列入招标采购范围药品实行率100%）

15.药品采购入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

16.药品报废率≤0.2％

17.病人取药等候时间≤10分钟

18.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度≥90%

体检部

1.健康体检建档率100%

2．体检报告回报合格率100%

医保和物价管理办

1.抽查在院病历：

月·科5份

2.抽查出院病历：

月·科5份

3.医药价格档案资料完整率100％

4.医疗服务收费政策传达率100%

5.投诉（医保、物价）处理及时率100%

6.医保项目检查完成率100% 

7.物价执行情况检查完成率100%

住院收费处 

1.挂号、收费等候时间≤10分钟

2.收费准确率100% 

3.处方错漏收费、差错率≤2％

4.现金收据和报帐正确率100％

职能科室质量管理目标 

职能科室共同质量管理目标：

1．完成政府指令性任务100%

2．手卫生依从性≥60% 

3．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95% 

4．医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率≥80% 

5．科室员工对本科室主要目标知晓率≥80% 

6.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90%

7．卫生技术人员年度继续医学教育达标率≥95% 

8.对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，完成率≥95%

9．综合满意度≥90% 

党办

1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率（每年≥2次）100%、考核合格率≥90%

2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率≥90%

4.医德医风个人档案建档率100%

5.党委紧急通知传达、报告上送及时率100％

6.传达党委集体决议准确率100％，及时率100％

7.相关投诉调查处理及时率100％

8.医务人员医德医风及党员教育率100% 

9.每月监督组织召开工休座谈会执行率100%

院办

1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率≥80%（考核）。

2.传达院领导层集体决议及时率、准确率100％

3.紧急通知传达、报告上送及时率100％

4.相关投诉调查处理及时率100％

5.各类通知、文件下发及时率100%

6.外来文件、院内受控文件建档率100%

7.文件审批发放及时、准确率100% 

8.院长办公会决议督导及时率100% 

9.主持召开相关会议及时完成率100%

10."三重一大"（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息”公布及时率100%、全院员工考核合格率≥80%

人事科

1.按要求组织“相关管理人员接受培训”人数≥80%

2.办理调资、职改、聘任及退休手续及时率100％

3.办理各种请销假手续合格率100％

4.医院人事档案建档率100％

5.人事工作投诉调查处理及时率100％

6.岗前培训率100%，合格率≥95%

医务科

1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

2.在岗的卫技人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

3.新员工岗前培训和住院医师病历书写考核合格率≥95%

4.对输血不良反应评价结果（会同输血科）的反馈率为100%

5.对患者安全目标的卫技人员培训率100%、考核合格率≥90%。

6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率＞85%

7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%

8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%

9.对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%

10.卫技人员年度继续医学教育达标率≥90%

11.每月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100% 

12.每季度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100% 

13.新技术准入论证、审批、监管率100% 

14.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70% 

15.对实施临床路径管理的科室考核覆盖率100% 

16.医疗质量安全事件报告率≥90% 

17.完成院领导和上级卫生行政部门指令性任务100% 

18.院内急会诊到位时间≤10分钟，合格率≥75%

19.相关投诉调查处理及时率100％

医患纠纷协调办 

1.医疗投诉登记率100% 

2.患者及患者家属一般投诉处理及时率98%以上 

3.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率100% 

护理部

1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率≥95%

2.在岗的护理人员“三基”考核（合格分≥80分；心肺复苏术合格分≥90分）合格率≥95%

3.护理人员年度继续医学教育达标率≥90%

4.对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培训率100%、考核合格率≥95%

6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱等风险评估”培训率100%、考核合格率≥95%

7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率100%、考核合格率≥95%

8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数≥16.6%

9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率100%、考核合格率≥80%

10.开展优质护理病房数≥60%

11.对护士“绩效考核方案查询途径”培训率100%、考核合格率≥80%

12.年度目标达标率≥95％

13.相关投诉调查处理及时率100％

医院感染管理科

1.重大医院感染责任事件为0

2.院内感染发病率≤10％

3.院内感染漏报率≤10％

4.医院感染现患率调查实查率≥96% 

5.控制院内感染各项指标达到部颁的卫生学标准

6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合格率≥95%

8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考核合格率100%

9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100%

10.医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥95%（手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%）

质管办

1.质量管理考核汇总及时率100％

2.质量管理简报出版及时率100%

3.各科举报质量问题调查处理及时率100%

4.各种质量与安全管理方案、计划出台及时率100%

5.督导检查完成率100%

宣传科

1.按规定时间出板报，完成率100%

2.医政工作信息公报及时率≥95%

3.取证（拍照/录像等）工作任务完成率100%

4.对院内各科室宣传员宣传知识/技能培训率≥95%

信息科

1.计算机故障处理及时率100％（特殊除外）

2.全院计算机建档率100%

3.系统数据备份及时率100%

4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）

5.对相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

6.对医院运行各种数据统计及时、完整率100%

7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%

病案科

1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%

2.督导“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%

3.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

4．下科室收取病历及时率100%

5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断正确率100%。

预防保健科

1.法定传染病报告率100%

2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

3.按规定做好院外健康教育宣教，完成率100%

4.特殊工种（科室）个人健康档案建档率100%

门诊部

1.门诊处方合格率≥95％

2.门诊病历书写格式合格率≥90％

3.实行医师首诊负责制率100％

4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培训率100%、考核合格率≥95%、知晓率≥90%

6.采血、收费、发药窗口等候时间≤10分钟

7.护理工作满意度≥95%

总务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

2.特种设备按期年检，完好率100%

3.树木、花草、盆景成活率≥95％

4.后勤“三下”“三通”工作及时率100%

5.医院建筑的新建改建论证率100%

6.水、电、木工定期下科室巡视，坚持率100%

7.临床科室计划物品下送执行率100%  

8.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率100%（无环保安全事故）

9.物流供应系统规范，物品采购入库合格率100%

要求：

按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、供应、使用等，各项记录齐全。

10.帐、卡、物符合率100% 

财务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率≥95%

2.处方错漏收费、差错率≤2％

3.现金收据和报帐正确率100％。

4.打印收费收据准确率100％

5.各种统计报表上报及时准确率100％

6.严格按物价局规定的收费，结帐准确无误率100％

7.会计凭证、凭据完好率100%

8.固定资产建档率100%

9.挂号、收费等候时间≤10分钟

10.账、表、证符合率100% 

11.绩效工资核算准确率 ≥95%

内部审计科

1.对相关人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职责”、“医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率100%、考核合格率≥90%

2.审计档案完好率100％

3.重大经济