外科重症监护病人标准护理计划.docx

1、外科重症监护病人标准护理计划XX（XX）/工作计划 外科重症监护病人标准护理计划 重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中

2、心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。常见护理问题包括：恐惧；睡眠型态紊乱；组织、心、肾及外周血管灌注不足；清理呼吸道低效；疼痛；体温过高；有感染的危险；有皮肤受损的危险；潜在并发症出血；潜在并发症腹泻。一、恐惧（一）相关因素：1环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。2疼痛刺激。3疾病预后不明。4伤、残及死亡的威胁。5无亲人陪伴。（二）症状体征：1表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。2哭闹，易怒、逃避或不言语。3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。（三）预期目标：1病人能说出恐惧的感觉。2病人能说出引起恐惧的原因。3病人的恐惧症状与体征减轻。（四）护理

3、措施：1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。5对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。7必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。8避免给病人造成恶性

4、刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。（五）效果评价：恐惧症状改善的情况。二、睡眠型态紊乱（一）相关因素：1环境改变。2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。3持续输液、监测。（二）症状体征：1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。3经常要求使用催眠的药物。（三）预期目标：1病人能述说失眠的原因。2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。（四）护理措施：1评估睡眠状态。2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等

5、不适症状及评估是否需辅助睡眠。3提供舒适的环境：（1）调节室温18-22，湿度50%-70%，灯光柔和。（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。4尽量减轻病人的不适：（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。（五）效果评价：1采取措施后病人睡眠改善情况。2病人精神状态是否好转。三、潜在并发症：组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足（一）相关因素：1与机体病变有关。2失血、失液。3使用脱水、利尿药物。4摄入量不足。（二）症状体征

6、：1口渴，脉速，血压降低。2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。（三）预期目标：1灌注不足的症状改善。2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。（四）护理措施：1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。7必要时

7、遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。（五）效果评价:1病人生命体征是否平稳。2四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。3尿量有否增加。四、清理呼吸道低效（一）相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不正确。3咳嗽无力。4气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。（二）症状体征：1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。2喉部有痰鸣音。3病人有缺氧的表现。4病人咳痰费力、痰不易咳出。（三）预期目标：1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音减少。3病人血气检查结果正常。4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。（四）护理措施：1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。2保持室内适宜温度与湿度。3

8、教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：5定时协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。（五）效果评价：1病人呼吸是否平稳。2病人气管是否通畅，排痰是否有效。3血气分析与SaO2指标是否正常。五、疼痛（一）相关因素：1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2组织缺血、缺氧。3感染、炎症。（二）症状体征：1病人主诉不适，表情痛苦

9、，哭泣，呻吟，烦躁不安。2病人取保护性体位。3病人活动受限。（三）预期目标：病人疼痛消除或缓解。（四）护理措施：1观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。2寻找致痛原因及诱因，采取有效措施缓解疼痛。3准确评估病人疼痛程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并注意观察药物的副作用。4给病人采取舒适的体位。（五）效果评价：病人经过处理后的疼痛是否得到控制。六、体温过高（一）相关因素：1感染。2坏死组织吸收。3体温调节中枢受损。（二）症状体征：1病人体温高于正常。2伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。（三）预期目标：病人生命体征平稳，体温恢复正常。（四）护理措施：1

10、评估病人发热的热型、体温升高的程度。2调节室内温度、湿度。3病人衣着、被盖适中，避免影响散热。4给予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。必要时使用变温毯。5检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。6调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。7病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。8口唇干燥时，涂石蜡油保护。9出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。10遵医嘱吸氧，保证氧供。11持续高热时采集血培养标本送检。（五）效果评价：1病人体温变化情

11、况。2降温处理效果。七、有感染的危险（一）相关因素：1与各种置管有关，如漂浮导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。2引流不畅。3皮肤破损。4免疫抑制剂的应用。5营养不良。（二）症状体征：1伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。2病人心率、呼吸加快，体温升高。3血象改变：白细胞计数增加。4病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。（三）预期目标：1病人无感染。2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。（四）护理措施：1评估引起感染的危险因素。2严格执行无菌技术及各项操作规程，避免交叉感染。3保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖

12、。4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。5监测体温变化。6严密观察早期感染征象，发现问题及时报告医生，必要时留取标本做细菌培养。7做好预防感染的各项措施：强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力（护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划）。9痰液较多不易排出时，应积极采取措施（具体参照本节清理呼吸道低效）。10做好压疮护理，防止皮肤破损。（五）效果评价：1病人有无早期感染征象。2病人有无体温、血象改变情况。八、有皮肤完整性受损的危险（一）相关因素：1不了解皮肤受损的高危因素。2局部皮肤长期受压。3局部皮肤受潮、摩擦。4营养不良、消瘦

13、。5体温过高或过低。（二）症状体征：1局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。（三）预期目标：病人皮肤完整，无破损。（四）护理措施：1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂湿润膏，以保护局部皮肤，减少刺激。（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。（5）正确使用热水袋，外加布套，水温50，以防

14、局部烫伤。（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。（五）效果评价：1皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。2皮肤受损的危险因素是否存在。九潜在并发症出血（一）相关因素：1病人躁动。2病人机体应激。3凝血功能障碍。（二）症状体征：1病人躁动不安。2出血。可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。3血液生化值改变，血液浓缩。（三）预期目标：1病人情绪稳定，无躁动。2病人生命体征平稳，心率血压正常。3病人无出血或出血程度减轻。（四）

15、护理措施：1评估引起出血的潜在因素。2明显躁动时报告医生及时处理，并给予适当约束。3严密观察生命体征，发现心率加快血压下降时，应及时查找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。4观察引流液及大便量、颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。5准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。6出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。7遵医嘱及时使用止血药物。（五）效果评价：1有无引起出血的危险因素。2护理措施的效果如何。十潜在并发症腹泻（一）相关因素：1机体应激状态。2菌群失调。3胃肠道疾病。4营养、代谢疾患。（二）症状体征：1大便次数增多。2大便呈水状或松散状。3腹痛、肠鸣音亢进。（三）预期目标：1病人排便型态能恢复正常。2肛周皮肤保持完好。（四）护理措施：1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。2准确记录大便量、次数及性质、颜色等。3观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。4及时留取大便送检。5便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂软膏，以保护皮肤。6合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。7必要时禁食，或渐进式进食。8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。（五）效果评价：1病人腹泻程度与脱水状况。2会阴部及肛周皮肤有无损伤。