外科重症监护病人标准护理计划.docx
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外科重症监护病人标准护理计划
XX(XX)/工作计划
外科重症监护病人标准护理计划
重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持的一类病人。
常见的重症有:
循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严惩感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。
常用的生命支持措施有:
机构通气、辅助循环等。
常规监测项目有:
心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。
常见护理问题包括:
①恐惧;②睡眠型态紊乱;③组织、心、肾及外周血管灌注不足;④清理呼吸道低效;⑤疼痛;⑥体温过高;⑦有感染的危险;⑧有皮肤受损的危险;⑨潜在并发症—出血;⑩潜在并发症—腹泻。
一、恐惧
(一)相关因素:
1环境改变,如病人从急诊科或病房至监护室。
2疼痛刺激。
3疾病预后不明。
4伤、残及死亡的威胁。
5无亲人陪伴。
(二)症状体征:
1表情呆板,肌肉颤抖,肢体蜷曲或僵直。
2哭闹,易怒、逃避或不言语。
3注意力不集中,主诉失眠、恶梦等。
(三)预期目标:
1病人能说出恐惧的感觉。
2病人能说出引起恐惧的原因。
3病人的恐惧症状与体征减轻。
(四)护理措施:
1仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。
2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知,消除其紧张心理;操作动作轻柔、熟练,给病人以安全感。
3准确评估疼痛,4及以上报告医生,遵医嘱使用镇痛药物。
4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免;如保持环境安静,室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。
5对极度恐惧、躁动的病人适当约束,充分镇静。
6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。
告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
7必要时安排探视,使病人感受到亲人的关怀。
8避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。
9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
(五)效果评价:
恐惧症状改善的情况。
二、睡眠型态紊乱
(一)相关因素:
1环境改变。
2疾病引起的不适,如疼痛、口干、恶心、腹胀等。
3持续输液、监测。
(二)症状体征:
1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。
2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。
3经常要求使用催眠的药物。
(三)预期目标:
1病人能述说失眠的原因。
2病人睡眠质量改善,引起不适的症状消除。
(四)护理措施:
1评估睡眠状态。
2协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。
3提供舒适的环境:
(1)调节室温18-22℃,湿度50%-70%,灯光柔和。
(2)监护仪音量调小,及时处理仪器报警,避免大声讲话,尽量减少干扰。
4尽量减轻病人的不适:
(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。
(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,及时报告医师,以便对症处理。
5在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。
(五)效果评价:
1采取措施后病人睡眠改善情况。
2病人精神状态是否好转。
三、潜在并发症:
组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足
(一)相关因素:
1与机体病变有关。
2失血、失液。
3使用脱水、利尿药物。
4摄入量不足。
(二)症状体征:
1口渴,脉速,血压降低。
2皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。
3尿量减少,尿比重增高,一般大于1.020。
(三)预期目标:
1灌注不足的症状改善。
2病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。
(四)护理措施:
1评估灌注异常的各种症状,并做好记录。
2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。
3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。
4准确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。
5注意调节室温,保暖,促进末梢血运。
6遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。
7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。
(五)效果评价:
1病人生命体征是否平稳。
2四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。
3尿量有否增加。
四、清理呼吸道低效
(一)相关因素:
1痰液粘稠。
2咳痰方式不正确。
3咳嗽无力。
4气管插管或气管切开的刺激。
5意识障碍。
(二)症状体征:
1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。
2喉部有痰鸣音。
3病人有缺氧的表现。
4病人咳痰费力、痰不易咳出。
(三)预期目标:
1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。
2肺部罗音及痰鸣音减少。
3病人血气检查结果正常。
4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
(四)护理措施:
1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。
2保持室内适宜温度与湿度。
3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小时1-2次,每次5-10分钟。
4气管插管与气管切开的病人加强管道护理:
5定时协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。
6因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。
7意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。
(五)效果评价:
1病人呼吸是否平稳。
2病人气管是否通畅,排痰是否有效。
3血气分析与SaO2指标是否正常。
五、疼痛
(一)相关因素:
1与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。
2组织缺血、缺氧。
3感染、炎症。
(二)症状体征:
1病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。
2病人取保护性体位。
3病人活动受限。
(三)预期目标:
病人疼痛消除或缓解。
(四)护理措施:
1观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。
2寻找致痛原因及诱因,采取有效措施缓解疼痛。
3准确评估病人疼痛程度,4级以上者报告医生,遵医嘱使用镇静、镇痛药物,并注意观察药物的副作用。
4给病人采取舒适的体位。
(五)效果评价:
病人经过处理后的疼痛是否得到控制。
六、体温过高
(一)相关因素:
1感染。
2坏死组织吸收。
3体温调节中枢受损。
(二)症状体征:
1病人体温高于正常。
2伴随症状:
皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。
(三)预期目标:
病人生命体征平稳,体温恢复正常。
(四)护理措施:
1评估病人发热的热型、体温升高的程度。
2调节室内温度、湿度。
3病人衣着、被盖适中,避免影响散热。
4给予物理降温,降温半小时后复测体温并做好记录。
必要时使用变温毯。
5检测体温每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。
6调节输液速度,准确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。
7病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。
给予补充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。
8口唇干燥时,涂石蜡油保护。
9出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。
10遵医嘱吸氧,保证氧供。
11持续高热时采集血培养标本送检。
(五)效果评价:
1病人体温变化情况。
2降温处理效果。
七、有感染的危险
(一)相关因素:
1与各种置管有关,如漂浮导管,动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。
2引流不畅。
3皮肤破损。
4免疫抑制剂的应用。
5营养不良。
(二)症状体征:
1伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。
2病人心率、呼吸加快,体温升高。
3血象改变:
白细胞计数增加。
4病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。
(三)预期目标:
1病人无感染。
2病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。
(四)护理措施:
1评估引起感染的危险因素。
2严格执行无菌技术及各项操作规程,避免交叉感染。
3保证各引流管道通畅,定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌繁殖。
4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。
5监测体温变化。
6严密观察早期感染征象,发现问题及时报告医生,必要时留取标本做细菌培养。
7做好预防感染的各项措施:
强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,操作前后洗手等。
8加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力(护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划)。
9痰液较多不易排出时,应积极采取措施(具体参照本节清理呼吸道低效)。
10做好压疮护理,防止皮肤破损。
(五)效果评价:
1病人有无早期感染征象。
2病人有无体温、血象改变情况。
八、有皮肤完整性受损的危险
(一)相关因素:
1不了解皮肤受损的高危因素。
2局部皮肤长期受压。
3局部皮肤受潮、摩擦。
4营养不良、消瘦。
5体温过高或过低。
(二)症状体征:
1局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。
2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
(三)预期目标:
病人皮肤完整,无破损。
(四)护理措施:
1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。
2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。
3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激:
(1)保持床单平整、干燥、无皱褶。
(2)保持局部皮肤清洁、干燥,出汗后以温水抹洗擦干,并及时更换干净衣裤。
(3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂湿润膏,以保护局部皮肤,减少刺激。
(4)长期卧床病人使用气垫床,骨隆突处软枕;翻身,每2小时1次。
(5)正确使用热水袋,外加布套,水温<50℃,以防局部烫伤。
(6)高热病人行冰敷降温时,冰袋与皮肤之间垫隔贴,并严密观察,以防冻伤。
4口唇干裂者,以温水打湿并涂润滑油。
5加强机体营养,促进组织修复,提高皮肤抵抗力。
6皮肤如有破损,应保持局部无菌,避免感染发生。
(五)效果评价:
1皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。
2皮肤受损的危险因素是否存在。
九.潜在并发症-出血
(一)相关因素:
1病人躁动。
2病人机体应激。
3凝血功能障碍。
(二)症状体征:
1病人躁动不安。
2出血。
可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。
3血液生化值改变,血液浓缩。
(三)预期目标:
1病人情绪稳定,无躁动。
2病人生命体征平稳,心率.血压正常。
3病人无出血或出血程度减轻。
(四)护理措施:
1评估引起出血的潜在因素。
2明显躁动时报告医生及时处理,并给予适当约束。
3严密观察生命体征,发现心率加快.血压下降时,应及时查找原因,并报告医师处理,同时测量血压,每15分钟1次。
4观察引流液及大便量、颜色及性状,并准确记录,以发现出血之先兆。
5准确记录24小时出入水量,尤其注意尿量与尿比重变化。
6出血时,加速输液.输血,以补充血容量,防止休克发生。
7遵医嘱及时使用止血药物。
(五)效果评价:
1有无引起出血的危险因素。
2护理措施的效果如何。
十.潜在并发症-腹泻
(一)相关因素:
1机体应激状态。
2菌群失调。
3胃肠道疾病。
4营养、代谢疾患。
(二)症状体征:
1大便次数增多。
2大便呈水状或松散状。
3腹痛、肠鸣音亢进。
(三)预期目标:
1病人排便型态能恢复正常。
2肛周皮肤保持完好。
(四)护理措施:
1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。
2准确记录大便量、次数及性质、颜色等。
3观察皮肤弹性,注意有无脱水症状出现。
4及时留取大便送检。
5便后用温水擦净会阴部,必要时肛周涂软膏,以保护皮肤。
6合理调节输液速度,补充体液丢失,维持生命体征平稳。
7必要时禁食,或渐进式进食。
8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物,并观察用药效果与副作用。
(五)效果评价:
1病人腹泻程度与脱水状况。
2会阴部及肛周皮肤有无损伤。