外科重症监护病人标准护理计划.docx

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外科重症监护病人标准护理计划

　　　　　XX（XX）/工作计划

外科重症监护病人标准护理计划

　　重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。

　　常见的重症有：

循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。

　　常用的生命支持措施有：

机构通气、辅助循环等。

　　常规监测项目有：

心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。

　　常见护理问题包括：

①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症—出血；⑩潜在并发症—腹泻。

　　一、恐惧

（一）相关因素：

　　1环境改变，如病人从急诊科或病房至监护室。

　　2疼痛刺激。

　　3疾病预后不明。

　　4伤、残及死亡的威胁。

　　5无亲人陪伴。

（二）症状体征：

　　1表情呆板，肌肉颤抖，肢体蜷曲或僵直。

　　2哭闹，易怒、逃避或不言语。

　　3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。

　　（三）预期目标：

　　1病人能说出恐惧的感觉。

　　2病人能说出引起恐惧的原因。

　　3病人的恐惧症状与体征减轻。

　　（四）护理措施：

　　1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。

　　2进行有创治疗及护理操作前进行详细告知，消除其紧张心理；操作动作轻柔、熟练，给病人以安全感。

　　3准确评估疼痛，4及以上报告医生，遵医嘱使用镇痛药物。

　　4查找有无引起恐惧的医源性诱因并尽量避免；如保持环境安静，室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。

　　5对极度恐惧、躁动的病人适当约束，充分镇静。

　　6向病人介绍目前先进的医疗技术或列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。

告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。

　　7必要时安排探视，使病人感受到亲人的关怀。

　　8避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风遮挡。

　　9协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。

　　（五）效果评价：

恐惧症状改善的情况。

　　二、睡眠型态紊乱

（一）相关因素：

　　1环境改变。

　　2疾病引起的不适，如疼痛、口干、恶心、腹胀等。

　　3持续输液、监测。

（二）症状体征：

　　1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多等。

　　2病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。

　　3经常要求使用催眠的药物。

　　（三）预期目标：

　　1病人能述说失眠的原因。

　　2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。

　　（四）护理措施：

　　1评估睡眠状态。

　　2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。

　　3提供舒适的环境：

（1）调节室温18-22℃，湿度50%-70%，灯光柔和。

（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警，避免大声讲话，尽量减少干扰。

　　4尽量减轻病人的不适：

（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。

（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，及时报告医师，以便对症处理。

　　5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

　　（五）效果评价：

　　1采取措施后病人睡眠改善情况。

　　2病人精神状态是否好转。

　　三、潜在并发症：

组织、心脏、肾脏及外周血管灌注不足

（一）相关因素：

　　1与机体病变有关。

　　2失血、失液。

　　3使用脱水、利尿药物。

　　4摄入量不足。

（二）症状体征：

　　1口渴，脉速，血压降低。

　　2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。

　　3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。

　　（三）预期目标：

　　1灌注不足的症状改善。

　　2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。

　　（四）护理措施：

　　1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。

　　2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。

　　3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。

　　4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。

　　5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。

　　6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。

　　7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。

　　（五）效果评价:

　　1病人生命体征是否平稳。

　　2四肢血液循环、灌注不足的症状有无改善。

　　3尿量有否增加。

　　四、清理呼吸道低效

（一）相关因素：

　　1痰液粘稠。

　　2咳痰方式不正确。

　　3咳嗽无力。

　　4气管插管或气管切开的刺激。

　　5意识障碍。

（二）症状体征：

　　1听诊肺部有干湿罗音、气管部位有哮鸣音。

　　2喉部有痰鸣音。

　　3病人有缺氧的表现。

　　4病人咳痰费力、痰不易咳出。

　　（三）预期目标：

　　1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。

　　2肺部罗音及痰鸣音减少。

　　3病人血气检查结果正常。

　　4病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。

　　（四）护理措施：

　　1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。

　　2保持室内适宜温度与湿度。

　　3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。

　　4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：

　　5定时协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。

　　6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。

　　7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。

　　（五）效果评价：

　　1病人呼吸是否平稳。

　　2病人气管是否通畅，排痰是否有效。

　　3血气分析与SaO2指标是否正常。

　　五、疼痛

（一）相关因素：

　　1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。

　　2组织缺血、缺氧。

　　3感染、炎症。

（二）症状体征：

　　1病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。

　　2病人取保护性体位。

　　3病人活动受限。

　　（三）预期目标：

病人疼痛消除或缓解。

　　（四）护理措施：

　　1观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。

　　2寻找致痛原因及诱因，采取有效措施缓解疼痛。

　　3准确评估病人疼痛程度，4级以上者报告医生，遵医嘱使用镇静、镇痛药物，并注意观察药物的副作用。

　　4给病人采取舒适的体位。

　　（五）效果评价：

病人经过处理后的疼痛是否得到控制。

　　六、体温过高

（一）相关因素：

　　1感染。

　　2坏死组织吸收。

　　3体温调节中枢受损。

（二）症状体征：

　　1病人体温高于正常。

　　2伴随症状：

皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

　　（三）预期目标：

病人生命体征平稳，体温恢复正常。

　　（四）护理措施：

　　1评估病人发热的热型、体温升高的程度。

　　2调节室内温度、湿度。

　　3病人衣着、被盖适中，避免影响散热。

　　4给予物理降温，降温半小时后复测体温并做好记录。

必要时使用变温毯。

　　5检测体温每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。

　　6调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。

　　7病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。

给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。

　　8口唇干燥时，涂石蜡油保护。

　　9出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。

　　10遵医嘱吸氧，保证氧供。

　　11持续高热时采集血培养标本送检。

　　（五）效果评价：

　　1病人体温变化情况。

　　2降温处理效果。

　　七、有感染的危险

（一）相关因素：

　　1与各种置管有关，如漂浮导管，动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。

　　2引流不畅。

　　3皮肤破损。

　　4免疫抑制剂的应用。

　　5营养不良。

（二）症状体征：

　　1伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。

　　2病人心率、呼吸加快，体温升高。

　　3血象改变：

白细胞计数增加。

　　4病人有肺部感染、泌尿道感染等表现。

　　（三）预期目标：

　　1病人无感染。

　　2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。

　　（四）护理措施：

　　1评估引起感染的危险因素。

　　2严格执行无菌技术及各项操作规程，避免交叉感染。

　　3保证各引流管道通畅，定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。

　　4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋按时更换。

　　5监测体温变化。

　　6严密观察早期感染征象，发现问题及时报告医生，必要时留取标本做细菌培养。

　　7做好预防感染的各项措施：

强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，操作前后洗手等。

　　8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力（护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划）。

　　9痰液较多不易排出时，应积极采取措施（具体参照本节清理呼吸道低效）。

　　10做好压疮护理，防止皮肤破损。

　　（五）效果评价：

　　1病人有无早期感染征象。

　　2病人有无体温、血象改变情况。

　　八、有皮肤完整性受损的危险

（一）相关因素：

　　1不了解皮肤受损的高危因素。

　　2局部皮肤长期受压。

　　3局部皮肤受潮、摩擦。

　　4营养不良、消瘦。

　　5体温过高或过低。

（二）症状体征：

　　1局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。

　　2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。

　　（三）预期目标：

病人皮肤完整，无破损。

　　（四）护理措施：

　　1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。

　　2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。

　　3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：

（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。

（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。

　　（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂湿润膏，以保护局部皮肤，减少刺激。

　　（4）长期卧床病人使用气垫床，骨隆突处软枕；翻身，每2小时1次。

　　（5）正确使用热水袋，外加布套，水温<50℃，以防局部烫伤。

　　（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。

　　4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。

　　5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。

　　6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。

　　（五）效果评价：

　　1皮肤湿度、颜色、弹性、完整性。

　　2皮肤受损的危险因素是否存在。

　　九．潜在并发症－出血

（一）相关因素：

　　1病人躁动。

　　2病人机体应激。

　　3凝血功能障碍。

（二）症状体征：

　　1病人躁动不安。

　　2出血。

可表现为呕血、便血、伤口渗血、穿刺处出血、皮肤瘀斑或出血点。

　　3血液生化值改变，血液浓缩。

　　（三）预期目标：

　　1病人情绪稳定，无躁动。

　　2病人生命体征平稳，心率．血压正常。

　　3病人无出血或出血程度减轻。

　　（四）护理措施：

　　1评估引起出血的潜在因素。

　　2明显躁动时报告医生及时处理，并给予适当约束。

　　3严密观察生命体征，发现心率加快．血压下降时，应及时查找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。

　　4观察引流液及大便量、颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。

　　5准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。

　　6出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。

　　7遵医嘱及时使用止血药物。

　　（五）效果评价：

　　1有无引起出血的危险因素。

　　2护理措施的效果如何。

　　十．潜在并发症－腹泻

（一）相关因素：

　　1机体应激状态。

　　2菌群失调。

　　3胃肠道疾病。

　　4营养、代谢疾患。

（二）症状体征：

　　1大便次数增多。

　　2大便呈水状或松散状。

　　3腹痛、肠鸣音亢进。

　　（三）预期目标：

　　1病人排便型态能恢复正常。

　　2肛周皮肤保持完好。

　　（四）护理措施：

　　1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。

　　2准确记录大便量、次数及性质、颜色等。

　　3观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。

　　4及时留取大便送检。

　　5便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂软膏，以保护皮肤。

　　6合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。

　　7必要时禁食，或渐进式进食。

　　8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。

　　（五）效果评价：

　　1病人腹泻程度与脱水状况。

　　2会阴部及肛周皮肤有无损伤。