中医专长方剂学精品讲义fjxyjzjy0501.docx

1、中医专长方剂学精品讲义fjxyjzjy0501第五单元清热剂（一）概述1.清热剂的适用范围清热剂适用于里热病证，凡实热疫毒邪气入侵气分、营血、脏腑，或五志过极，脏腑偏胜，生热化火而导致的里热病证，见身热、恶热、口渴喜冷饮、小便黄赤、舌红苔黄、脉数等里热证常见临床表现的，均为清热剂的适应范围。2.清热剂的应用注意事项（1）辨明证候：清热剂须在表证已解，里热炽盛，或里热虽盛但尚未结实的情况下方可运用。（2）辨别病所：若邪热在气而治血，则必将引邪深入；若邪热在血而治气，则无济于事。（3）辨别热证的真假：真寒假热，不可误用寒凉而犯虚虚之戒。（4）辨别热证的虚实：屡用清热泻火之剂而热仍不退，若属阴虚发热

2、者，当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。（5）权衡轻重，量证投药：热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热去寒生。（6）防止格拒：对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，此即素问五常政大论所说“治热以寒，温而行之”的反佐法。（二）清气分热剂白虎汤伤寒论【组成】石膏一斤，碎 知母六两 甘草二两，炙 粳米六合【功用】清热生津。【主治】气分热盛证。壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。【配伍意义】本方所治乃伤寒化热内传阳明之经，或温邪传入气分的热盛证。治当清热生津。重用石膏为君，既清阳明气分大热，又止渴除烦。臣以知母，既助石膏清肺胃之热，又

3、滋阴润燥救已伤之阴津并止渴除烦。粳米、炙甘草益胃生津，又可防止大寒伤中之弊，为佐药。炙甘草兼以调和诸药，为使。本方配伍特点主要有二：一是取辛甘寒之石膏与苦寒润之知母相配，君臣相须，使清热生津之力倍增。二是寒凉的石膏、知母配伍和中护胃的甘草、粳米，以防寒凉伤胃，使祛邪而不伤正。竹叶石膏汤伤寒论【组成】竹叶二把 石膏一斤 半夏半升，洗 麦门冬一升，去心 人参二两 甘草二两，炙 梗米半升【功用】清热生津，益气和胃。【主治】伤寒、温病、暑病，余热未清，气津两伤证。身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。【配伍意义】本证乃热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致。治当清热

4、生津，益气和胃。方中石膏清热除烦为君。麦冬养阴生津，兼除暑热，为臣。佐以人参益气，半夏苦燥降逆，与人参相伍，则脾升胃降，呕逆自除。半夏性温而燥，然麦冬倍量于斯，则温燥之性去而降逆之用存，且无伤津之虞。此外，半夏虽温，但配入清热益气生津药中，既使人参、麦冬补而不滞，又有助于输转津液。竹叶清热除烦为佐，甘草、粳米和中养胃，用为佐使。本方补虚而不恋邪，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为其配伍特点。本方与白虎汤相比，正如医宗金鉴所言：“以大寒之剂，易为清补之方。”（三）清营凉血剂清营汤温病条辨【组成】犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翅二钱，连心

5、用【功用】清营解毒，透热养阴。【主治】邪热入营证。身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数或细数。【配伍意义】本证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。治宜清营解毒为主，辅以透热养阴。方用苦咸寒之犀角（用水牛角代）清解营分热毒为君。热伤营阴，以生地凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药合用即为增液汤，既可养阴保津，又可助君清营凉血解毒而为臣药。君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。温邪初入营分，宗叶氏“入营犹可透热转气”之说，以气味芳香之银花、质轻上浮之连翘既清热解毒，又轻清透散，用之透营分热邪退转气分而解。黄连清心解毒；竹叶用心

6、，专清心热而除心烦；丹参清热凉血，并能活血散瘀，以防热与血结，均为佐药。本方配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”之品，使入营之邪透出气分而解。（四）清热解毒剂黄连解毒汤方出肘后备急方，名见外台秘要引崔氏方【组成】黄连三两 黄芩 黄柏各二两 栀子十四枚，擘【功用】泻火解毒。【主治】三焦火毒证。大热烦躁，口燥咽干，错语不眠，或热病吐血、衄血，或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸，或外科痈肿疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。【配伍意义】本证由火毒充斥三焦所致。治宜苦寒直折，泻火解毒。方中君药黄连苦寒以清热泻火解毒，尤善泻心及中焦之火。心主火，泻心即泻其火，心火一清，则诸经之火自降。臣

7、以黄芩清泻上焦之火。佐以黄柏清泻下焦之火，栀子通泻三焦之火，降泄利尿而导热下行。四味同用，苦寒直折，共奏泻火解毒之功。清瘟败毒饮疫疹一得【组成】生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱 小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱 乌犀角大剂六钱至八钱，中三钱至四钱，小剂二钱至四钱 真川连大剂四至六钱，中剂二至四钱，小剂一钱至钱半 栀子 桔梗 黄芩 知母 赤芍 元参 连翘 甘草 丹皮 竹叶【功用】清热解毒，凉血泻火。【主治】瘟疫热毒，气血两燔证。大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，口干咽痛，或发斑，或吐血、衄血，或四肢抽搐，或厥逆，脉沉细而数，或沉数，或浮大而数，舌

8、绛唇焦。【配伍意义】本证为瘟疫热毒充斥内外而致气血两燔，病重势急，一般清解之剂，难以奏效。治当清热解毒，凉血泻火，以奏气血两清之功。方中重用石膏配伍知母、甘草，取法白虎汤，意在清热保津。犀角（用水牛角代）、生地黄、赤芍、丹皮相配，即犀角地黄汤，是为清热解毒、凉血散瘀而设。黄芩、黄连、栀子同用，是仿黄连解毒汤之义，意在清泻三焦火热，使热清毒解。更配玄参滋阴降火解毒，连翘清热散结解毒，竹叶清心除烦，桔梗清利咽喉，载药上行。余霖疫疹一得说：“此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，则甚者先平，而诸经之火，自无不安矣。”可知本方虽三方合成，但以白虎汤大清气分邪热为主，辅以凉血救阴、泻火解毒，相辅相成，共奏气血两

9、清、清瘟败毒之功。普济消毒饮东垣试效方【组成】黄芩 黄连各半两 陈皮去白 甘草生用 玄参 柴胡 桔梗各二钱 连翘 板蓝根 马勃 牛蒡子 薄荷各一钱 僵蚕 升麻各七分【功用】清热解毒，疏风散邪。【主治】大头瘟。恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉浮数有力。【配伍意义】本方原治“大头天行”（大头瘟），为感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致。病位在上焦头面，故治宜疏散上焦风热，清解上焦疫毒为法。方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦头面热毒为君。牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉，疏散头面风热，为臣药。玄参、马勃、板蓝根加强清热解毒之力；桔梗、甘草清利咽喉；橘红理气疏壅，以散

10、邪热郁结，共为佐药。升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，使风热疫毒之邪宣散透发，此即“火郁发之”之意，功兼佐使之用。诸药合用，清疏并用，升降共投，而收清热解毒、疏风散邪之功。仙方活命饮校注妇人良方【组成】白芷六分 贝母 防风 赤芍药 生归尾 甘草节 皂角刺炒 穿山甲炙 天花粉 乳香 没药各一钱 金银花 陈皮各三钱【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。【主治】阳证痈疡肿毒初起。红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。【配伍意义】本证由热毒壅聚，气滞血瘀痰结，而致阳证疮疡肿毒初起。治当清热解毒为主，辅以理气活血，消肿散结。方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，为治疮疡肿毒之要药，重用为君。当

11、归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，而为臣药。疮疡初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，则用白芷、防风，通滞而散结消肿，使热毒从外透解；热毒壅滞，气机阻滞，每致液聚成痰，故用贝母、天花粉清热化痰，散结排脓，未成即消；穿山甲、皂角刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。生甘草清热解毒、调和诸药，煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为佐使。诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功。本方较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法之基本配伍法则，故前人称“此疡门开手攻毒之第一方也”（古今名医方论）。（五）清脏腑热剂导赤散小儿药证直诀【组成】生地黄 木通 生甘草梢各等分【功用】

12、清心利水养阴。【主治】心经火热证。心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小溲赤涩刺痛，舌红，脉数。【配伍意义】本证系心经热盛或心热下移小肠所致。治当清心与养阴兼顾，利水以导热下行。方中生地黄凉血滋阴以制心热；木通上清心经之火，下导小肠之热，降火利水，二药合用，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不损阴而为君。竹叶为臣，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。生甘草梢泻火解毒，可直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为佐使。龙胆泻肝汤录自医方集解【组成】龙胆草酒炒 黄芩炒 栀子酒炒 泽泻 木通 车前子 当归酒炒 生地黄酒炒 柴胡 生甘草（原书无用量）【功效】清泻肝胆实

13、火，清利肝经湿热。【主治】1.肝胆实火上炎证。头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。2.肝经湿热下注证。阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，妇女带下黄臭等，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。【配伍意义】本证由肝胆实火上炎，或肝胆湿热循经下注所致。治当清泻肝胆实火，清利肝经湿热。方用大苦大寒之龙胆草为君，主入肝胆二经，既能清肝胆实火，又能利肝经湿热，两擅其功，切中病机。黄芩、栀子，苦寒泻火，燥湿清热，能清上导下，加强君药泻火除湿之力，为臣。湿热壅滞于下，又用渗利湿热之泽泻、木通、车前子导湿热下行，使邪有出路。肝主藏血，肝经实火，易耗伤阴血，且方中药物苦燥渗利易伤阴，故以生地黄、当归滋阴养血，使

14、邪去而阴血不伤。肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，火热内郁，肝胆之气不舒，且方中骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被郁，又虑折伤肝胆生发之气，故以柴胡疏畅肝胆之气。以上皆为佐药。甘草护胃和中，调和诸药；柴胡引诸药入肝胆之经，为佐使。全方清热与渗利、滋养共施，具有泻中有补、利中有滋、降中寓升、祛邪而不伤正、泻火而不伐胃的配伍特点。泻白散小儿药证直诀【组成】地骨皮 桑白皮炒，各一两 甘草炙，一钱【功用】泻肺清热，止咳平喘。【主治】肺热喘咳证。气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。【配伍意义】本证为伏火郁热郁伏于肺，肺失肃降所致。治宜清泻肺中郁热伏火，止咳平喘。桑白皮为君，甘寒性降，专入肺经

15、，清挥肺热，平喘止咳。地骨皮甘寒入肺，助君药清降肺中伏火为臣。君臣相配，清泻肺中伏火郁热，以复肺气之肃降。粳米、炙甘草养胃和中调药，“培土生金”以扶肺气，共为佐使。本方清中有润，泻中有补，对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功。清胃散脾胃论【组成】生地黄 当归身各三分 牡丹皮半钱 黄连六分，如黄连不好，更加一分，如夏月倍之 升麻一钱【功用】清胃凉血。【主治】胃火牙痛。牙痛牵引头脑，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌颊腮肿痛，口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。【配伍意义】本证为阳明胃有积热，循经上攻所致。治当清胃凉血。方中黄连直清胃腑之火，为君药。升麻甘辛微寒，辛则能散，寒能清热解毒，既可清热解毒，以治胃火牙痛，又取其轻清升散透发，以宣达郁遏之火，有“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热盛已侵及血分，进而耗伤阴