中医专长方剂学精品讲义fjxyjzjy0501.docx

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中医专长方剂学精品讲义fjxyjzjy0501

第五单元　清热剂

（一）概述

　　1.清热剂的适用范围

　　清热剂适用于里热病证，凡实热疫毒邪气入侵气分、营血、脏腑，或五志过极，脏腑偏胜，生热化火而导致的里热病证，见身热、恶热、口渴喜冷饮、小便黄赤、舌红苔黄、脉数等里热证常见临床表现的，均为清热剂的适应范围。

　　2.清热剂的应用注意事项

（1）辨明证候：

清热剂须在表证已解，里热炽盛，或里热虽盛但尚未结实的情况下方可运用。

（2）辨别病所：

若邪热在气而治血，则必将引邪深入；若邪热在血而治气，则无济于事。

　　（3）辨别热证的真假：

真寒假热，不可误用寒凉而犯虚虚之戒。

　　（4）辨别热证的虚实：

屡用清热泻火之剂而热仍不退，若属阴虚发热者，当改用甘寒滋阴壮水之法，使阴复则其热自退。

　　（5）权衡轻重，量证投药：

热盛而药量太轻，无异于杯水车薪；热微而用量太重，势必热去寒生。

　　（6）防止格拒：

对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，此即《素问·五常政大论》所说“治热以寒，温而行之”的反佐法。

（二）清气分热剂

　　白虎汤

　　《伤寒论》

　　【组成】石膏一斤，碎知母六两甘草二两，炙粳米六合

　　【功用】清热生津。

　　【主治】气分热盛证。

壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。

　　【配伍意义】本方所治乃伤寒化热内传阳明之经，或温邪传入气分的热盛证。

治当清热生津。

重用石膏为君，既清阳明气分大热，又止渴除烦。

臣以知母，既助石膏清肺胃之热，又滋阴润燥救已伤之阴津并止渴除烦。

粳米、炙甘草益胃生津，又可防止大寒伤中之弊，为佐药。

炙甘草兼以调和诸药，为使。

本方配伍特点主要有二：

一是取辛甘寒之石膏与苦寒润之知母相配，君臣相须，使清热生津之力倍增。

二是寒凉的石膏、知母配伍和中护胃的甘草、粳米，以防寒凉伤胃，使祛邪而不伤正。

　　竹叶石膏汤

　　《伤寒论》

　　【组成】竹叶二把石膏一斤半夏半升，洗麦门冬一升，去心人参二两甘草二两，炙梗米半升

　　【功用】清热生津，益气和胃。

　　【主治】伤寒、温病、暑病，余热未清，气津两伤证。

身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌红苔少，脉虚数。

　　【配伍意义】本证乃热病后期，余热未清，气津两伤，胃气不和所致。

治当清热生津，益气和胃。

方中石膏清热除烦为君。

麦冬养阴生津，兼除暑热，为臣。

佐以人参益气，半夏苦燥降逆，与人参相伍，则脾升胃降，呕逆自除。

半夏性温而燥，然麦冬倍量于斯，则温燥之性去而降逆之用存，且无伤津之虞。

此外，半夏虽温，但配入清热益气生津药中，既使人参、麦冬补而不滞，又有助于输转津液。

竹叶清热除烦为佐，甘草、粳米和中养胃，用为佐使。

本方补虚而不恋邪，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞，为其配伍特点。

本方与白虎汤相比，正如《医宗金鉴》所言：

“以大寒之剂，易为清补之方。

”

　　（三）清营凉血剂

　　清营汤

　　《温病条辨》

　　【组成】犀角三钱生地五钱元参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱黄连一钱五分银花三钱连翅二钱，连心用

　　【功用】清营解毒，透热养阴。

　　【主治】邪热入营证。

身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，目常喜开或喜闭，口渴或不渴，斑疹隐隐，舌绛而干，脉数或细数。

　　【配伍意义】本证乃邪热内传营分，耗伤营阴所致。

治宜清营解毒为主，辅以透热养阴。

方用苦咸寒之犀角（用水牛角代）清解营分热毒为君。

热伤营阴，以生地凉血滋阴，麦冬清热养阴生津，玄参滋阴降火解毒，三药合用即为增液汤，既可养阴保津，又可助君清营凉血解毒而为臣药。

君臣相配，咸寒与甘寒并用，清营热而滋营阴，祛邪扶正兼顾。

　　温邪初入营分，宗叶氏“入营犹可透热转气”之说，以气味芳香之银花、质轻上浮之连翘既清热解毒，又轻清透散，用之透营分热邪退转气分而解。

黄连清心解毒；竹叶用心，专清心热而除心烦；丹参清热凉血，并能活血散瘀，以防热与血结，均为佐药。

本方配伍特点是以清营解毒为主，配以养阴生津和“透热转气”之品，使入营之邪透出气分而解。

　　（四）清热解毒剂

　　黄连解毒汤

　　方出《肘后备急方》，名见《外台秘要》引崔氏方

　　【组成】黄连三两黄芩黄柏各二两栀子十四枚，擘

　　【功用】泻火解毒。

　　【主治】三焦火毒证。

大热烦躁，口燥咽干，错语不眠，或热病吐血、衄血，或热甚发斑，或身热下利，或湿热黄疸，或外科痈肿疔毒，小便黄赤，舌红苔黄，脉数有力。

　　【配伍意义】本证由火毒充斥三焦所致。

治宜苦寒直折，泻火解毒。

方中君药黄连苦寒以清热泻火解毒，尤善泻心及中焦之火。

心主火，泻心即泻其火，心火一清，则诸经之火自降。

臣以黄芩清泻上焦之火。

佐以黄柏清泻下焦之火，栀子通泻三焦之火，降泄利尿而导热下行。

四味同用，苦寒直折，共奏泻火解毒之功。

　　清瘟败毒饮

　　《疫疹一得》

　　【组成】生石膏大剂六两至八两，中剂二两至四两，小剂八钱至一两二钱小生地大剂六钱至一两，中剂三钱至五钱，小剂二钱至四钱乌犀角大剂六钱至八钱，中三钱至四钱，小剂二钱至四钱真川连大剂四至六钱，中剂二至四钱，小剂一钱至钱半栀子桔梗黄芩知母赤芍元参连翘甘草丹皮竹叶

　　【功用】清热解毒，凉血泻火。

　　【主治】瘟疫热毒，气血两燔证。

　　大热渴饮，头痛如劈，干呕狂躁，谵语神昏，口干咽痛，或发斑，或吐血、衄血，或四肢抽搐，或厥逆，脉沉细而数，或沉数，或浮大而数，舌绛唇焦。

　　【配伍意义】本证为瘟疫热毒充斥内外而致气血两燔，病重势急，一般清解之剂，难以奏效。

治当清热解毒，凉血泻火，以奏气血两清之功。

方中重用石膏配伍知母、甘草，取法白虎汤，意在清热保津。

犀角（用水牛角代）、生地黄、赤芍、丹皮相配，即犀角地黄汤，是为清热解毒、凉血散瘀而设。

黄芩、黄连、栀子同用，是仿黄连解毒汤之义，意在清泻三焦火热，使热清毒解。

更配玄参滋阴降火解毒，连翘清热散结解毒，竹叶清心除烦，桔梗清利咽喉，载药上行。

　　余霖《疫疹一得》说：

“此皆大寒解毒之剂，故重用石膏，则甚者先平，而诸经之火，自无不安矣。

”可知本方虽三方合成，但以白虎汤大清气分邪热为主，辅以凉血救阴、泻火解毒，相辅相成，共奏气血两清、清瘟败毒之功。

　　普济消毒饮

　　《东垣试效方》

　　【组成】黄芩黄连各半两陈皮去白甘草生用玄参柴胡桔梗各二钱连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷各一钱僵蚕升麻各七分

　　【功用】清热解毒，疏风散邪。

　　【主治】大头瘟。

恶寒发热，头面红肿焮痛，目不能开，咽喉不利，舌燥口渴，舌红苔黄，脉浮数有力。

　　【配伍意义】本方原治“大头天行”（大头瘟），为感受风热疫毒之邪，壅于上焦，发于头面所致。

病位在上焦头面，故治宜疏散上焦风热，清解上焦疫毒为法。

方中重用黄连、黄芩清热泻火，祛上焦头面热毒为君。

牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕辛凉，疏散头面风热，为臣药。

玄参、马勃、板蓝根加强清热解毒之力；桔梗、甘草清利咽喉；橘红理气疏壅，以散邪热郁结，共为佐药。

升麻、柴胡疏散风热，并引诸药上达头面，使风热疫毒之邪宣散透发，此即“火郁发之”之意，功兼佐使之用。

诸药合用，清疏并用，升降共投，而收清热解毒、疏风散邪之功。

　　仙方活命饮

　　《校注妇人良方》

　　【组成】白芷六分贝母防风赤芍药生归尾甘草节皂角刺炒穿山甲炙天花粉乳香没药各一钱金银花陈皮各三钱

　　【功用】清热解毒，消肿溃坚，活血止痛。

　　【主治】阳证痈疡肿毒初起。

红肿焮痛，或身热凛寒，苔薄白或黄，脉数有力。

　　【配伍意义】本证由热毒壅聚，气滞血瘀痰结，而致阳证疮疡肿毒初起。

治当清热解毒为主，辅以理气活血，消肿散结。

方中金银花性味甘寒，最善清热解毒疗疮，为治疮疡肿毒之要药，重用为君。

当归尾、赤芍、乳香、没药、陈皮行气活血通络，消肿止痛，而为臣药。

　　疮疡初起，其邪多羁留于肌肤腠理之间，则用白芷、防风，通滞而散结消肿，使热毒从外透解；热毒壅滞，气机阻滞，每致液聚成痰，故用贝母、天花粉清热化痰，散结排脓，未成即消；穿山甲、皂角刺通行经络，透脓溃坚，可使脓成即溃，均为佐药。

生甘草清热解毒、调和诸药，煎药加酒者，借其通瘀而行周身，助药力直达病所，共为佐使。

诸药合用，共奏清热解毒、消肿溃坚、活血止痛之功。

　　本方较全面地体现了外科阳证疮疡内治消法之基本配伍法则，故前人称“此疡门开手攻毒之第一方也”（《古今名医方论》）。

　　（五）清脏腑热剂

　　导赤散

　　《小儿药证直诀》

　　【组成】生地黄木通生甘草梢各等分

　　【功用】清心利水养阴。

　　【主治】心经火热证。

心胸烦热，口渴面赤，意欲饮冷，以及口舌生疮；或心热移于小肠，小溲赤涩刺痛，舌红，脉数。

　　【配伍意义】本证系心经热盛或心热下移小肠所致。

治当清心与养阴兼顾，利水以导热下行。

方中生地黄凉血滋阴以制心热；木通上清心经之火，下导小肠之热，降火利水，二药合用，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不损阴而为君。

竹叶为臣，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行。

生甘草梢泻火解毒，可直达茎中而止淋痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为佐使。

　　龙胆泻肝汤

　　录自《医方集解》

　　【组成】龙胆草酒炒黄芩炒栀子酒炒泽泻木通车前子当归酒炒生地黄酒炒柴胡生甘草（原书无用量）

　　【功效】清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

　　【主治】

　　1.肝胆实火上炎证。

头痛目赤，胁痛，口苦，耳聋，耳肿，舌红苔黄，脉弦数有力。

　　2.肝经湿热下注证。

阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，妇女带下黄臭等，舌红，苔黄腻，脉弦数有力。

　　【配伍意义】本证由肝胆实火上炎，或肝胆湿热循经下注所致。

治当清泻肝胆实火，清利肝经湿热。

方用大苦大寒之龙胆草为君，主入肝胆二经，既能清肝胆实火，又能利肝经湿热，两擅其功，切中病机。

黄芩、栀子，苦寒泻火，燥湿清热，能清上导下，加强君药泻火除湿之力，为臣。

湿热壅滞于下，又用渗利湿热之泽泻、木通、车前子导湿热下行，使邪有出路。

肝主藏血，肝经实火，易耗伤阴血，且方中药物苦燥渗利易伤阴，故以生地黄、当归滋阴养血，使邪去而阴血不伤。

　　肝体阴而用阳，性喜条达而恶抑郁，火热内郁，肝胆之气不舒，且方中骤用大剂苦寒降泄之品，既恐肝胆之气被郁，又虑折伤肝胆生发之气，故以柴胡疏畅肝胆之气。

以上皆为佐药。

甘草护胃和中，调和诸药；柴胡引诸药入肝胆之经，为佐使。

全方清热与渗利、滋养共施，具有泻中有补、利中有滋、降中寓升、祛邪而不伤正、泻火而不伐胃的配伍特点。

　　泻白散

　　《小儿药证直诀》

　　【组成】地骨皮桑白皮炒，各一两甘草炙，一钱

　　【功用】泻肺清热，止咳平喘。

　　【主治】肺热喘咳证。

气喘咳嗽，皮肤蒸热，日晡尤甚，舌红苔黄，脉细数。

　　【配伍意义】本证为伏火郁热郁伏于肺，肺失肃降所致。

治宜清泻肺中郁热伏火，止咳平喘。

桑白皮为君，甘寒性降，专入肺经，清挥肺热，平喘止咳。

地骨皮甘寒入肺，助君药清降肺中伏火为臣。

君臣相配，清泻肺中伏火郁热，以复肺气之肃降。

粳米、炙甘草养胃和中调药，“培土生金”以扶肺气，共为佐使。

本方清中有润，泻中有补，对小儿“稚阴”之体具有标本兼顾之功。

　　清胃散

　　《脾胃论》

　　【组成】生地黄当归身各三分牡丹皮半钱黄连六分，如黄连不好，更加一分，如夏月倍之升麻一钱

　　【功用】清胃凉血。

　　【主治】胃火牙痛。

牙痛牵引头脑，面颊发热，其齿喜冷恶热，或牙宣出血，或牙龈红肿溃烂，或唇舌颊腮肿痛，口气热臭，口干舌燥，舌红苔黄，脉滑数。

　　【配伍意义】本证为阳明胃有积热，循经上攻所致。

治当清胃凉血。

方中黄连直清胃腑之火，为君药。

升麻甘辛微寒，辛则能散，寒能清热解毒，既可清热解毒，以治胃火牙痛，又取其轻清升散透发，以宣达郁遏之火，有“火郁发之”之意。

黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。

胃热盛已侵及血分，进而耗伤阴