六年级作文什么改变了我.docx

1、六年级作文什么改变了我什么改变了我时 间 过 得 真 快 ， 转 眼 间 我 们 就 要 小 学 毕 业了 ， 有 太 多 的 感 动 与 不 舍 萦 绕 在 我 心 头 ， 回 想起 来 有 一 件 事 改 变 了 我 ， 它 使 我 变 得 勇 敢 ， 让我 可 以 在 讲 台 上 放 开 自 我 。我 在 那 时 候 上 四 年 级 ， 因 为 语 文 和 数 学 老师 都 换 了 有 点 不 适 应 不 熟 悉 我 变 得 很 胆 小 。 新老 师 语 文 老 师 高 老 师 让 我 们 自 己 展 示 而 不 是 老师 讲 ； 分 下 来 题 ， 有 几 道 题 是 我 去 展 示

2、， 我 一上 讲 台 就 特 别 的 害 怕 ， 就 用 自 己 的 书 遮 盖 住 自己 的 脸 ， 不 想 让 别 人 看 见 我 ， 等 我 展 示 完 自 己的 题 ， 就 赶 快 下 来 了 ， 当 时 的 脸 特 别 红 ， 像 两个 红 苹 果 一 样 ， 而 且 还 是 熟 透 了 的 红 苹 果 ， 我当 时 特 别 的 紧 张 ， 因 为 这 是 第 一 次 上 讲 台 ， 而且 当 时 还 换 了 老 师 就 让 我 更 紧 张 了 。 展 示 完 高老 师 表上 过 那 一 次 讲 台 后 ， 再 去 展 示 的 时 候 就 不会 太 紧 张 ， 而 且 脸 也 不 会

3、 像 两 个 红 苹 果 一 样了 ， 一 点 一 点 的 我 也 不 紧 张 ， 从 原 来 不 敢 上 ，20 20到 在 讲 台 上 放 开 自 我 的 时 间 中 ， 我 的 胆 子 也 大了 起 来 ， 不 像 之 前 那 样 胆 小 ， 从 四 年 级 的 胆 小到 六 年 级 的 放 开 自 我 ， 一 次 一 次 的 锻 炼 使 我 变得 越 来 越 勇 敢 ， 我 就 这 样 被 这 个 神 奇 的 讲 台 让我 变 得 相 信 自 己 ， 变 得 勇 敢 ， 变 的 在 这 个 神 奇讲 台 上 放 飞 自 我 。这 就 是 在 我 六 年 的 时 间 中 遇 上 高 效

4、课 堂 改变 了 我 ， 使 我 从 拘 谨 变 得 大 方 ， 从 胆 怯 变 得 勇敢 ， 在 大 众 面 前 表 述 由 含 糊 其 词 变 得 清 晰 明了 。本 word 为 可 编 辑 版 本 ， 以 下 内 容 假设 不 需 要 请 删除 后 使 用 ， 谢 谢 您 的 理 解篇 一 ： 重 症 肺 炎 的 诊 断 标 准 及 治 疗重 症 肺 炎【 概 述 】 肺 炎 是 严 重 危 害 人 类 健 康 的 一 种疾 病 ， 占 感 染 性 疾 病 中 死 亡 率 之 首 ， 在 人 类 总死 亡 率 中 排 第 56 位 。 重 症 肺 炎 除 具 有 肺 炎 常 见呼 吸

5、系 统 症 状 外 , 尚 有 呼 吸 衰 竭 和 其 他 系 统 明20 20显 受 累 的 表 现 , 既 可 发 生 于 社 区 获 得 性 肺 炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦 可 发 生 于 医 院 获 得 性 肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。 在 HAP 中 以 重 症 监 护 病 房(intensive care unit ,ICU) 内 获 得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺 炎 (health

6、care associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎 死 亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立 的 临床综合征，在流行病学、风险峻素和结局 方 面有其独到的特色，需要一个独到的临床处 理 路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到 重 症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社 区 获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获 得 性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介 绍 。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP是指在医院外罹患的感 染 性肺实质(含 肺泡 壁 即广义上的肺间质)炎 症 ,包括

7、拥有明确潜 伏 期的病原体感染而在住院后平均暗藏期内发 病 的肺炎。简单地讲,是住院48小时以内及住 院 前20 20出现的肺部炎症。 CAP出现的咳嗽、咳痰,重,并出现脓性痰;临 床 诊 断 依 据 包 括 : 新 近或 原 有 呼 吸 道 疾 病 症 状 加伴 或 不 伴 胸 痛 。 发 热 。肺实变体征和(或)湿性啰音。 WBC109910/L或重症肺炎平时被认为 是 需要收入ICU 的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治 疗 指南 中 将以下症征列为重症肺炎 的 表现 :意识障碍 ; 呼吸频率 30次/min PaO25d、机械通气4d)和存

8、在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标 准 ：主 要 诊断标准需 要机械通气; 入 院48h内肺部病变扩大 50%;少尿(每日177 mol/L( 2mg/dl)。次要标准: 呼吸频率 30PaO2/FiO22007年ATS 和美国感染( IDSA)制订了新的?社区获得性肺炎治对 重症社区获得性肺炎 的诊断标准进次 /min; 病 学 会疗 指 南 ?，行 了 新 的修 正 。 主 要 标 准 ： 需 要 创 伤 性 机 械 通 气 需 要 应 用 升 压 药 物 的 脓 毒 性 血 症 休 克 。 次 要20 20标准包

9、括：呼吸频率 30次 /min;氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL 白细胞减少症 WBC计数4109 /L 血小板减少症血小板计数100109 /L 体温降低中心体温36 低血压需要液体复苏。吻合1条 主要 标准 ，或 至 少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎SHAP的定义与SCAP相近。2005年 ATS和美国感染病学会( IDSA)制订了?成人HAP, VAP, HCAP处理指南?。指南中界定了HCAP的病人范围:在 90d内因急性感染曾住院 2d;居 住在 医疗 护 理机构 ;最 近接受过静脉抗生 素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。

10、因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和 VAP 的范畴内。【临 床 表现】重症肺炎可急性起病， 部分 病人 除了 发 热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等 呼吸 系统 症状 外 ，可在短时间内出现意识障碍 、休 克、 肾功 能 不全、肝功能不全等其他系统 表现 。少 部分 病 人甚至可没有典型的呼吸系统 症20 20状 ， 容 易 引步 恶 化 ， 最诊 遇 到 的 主者 。 重 症 CAP球 菌 、 金 黄杆 菌 、 流 感下 ：起 误 诊 。 也终 达 到 重 症要 是 重 症 CAP的 最 常 见 的色 葡 萄 球 菌嗜 血 杆 菌 等可起病时

11、较轻，病情逐肺炎的标准。在急诊门患者，部分是HCAP患致病病原体有：肺炎链、军团菌、革兰氏阴性，其临床表现简述如 肺 炎 链 球 菌 为 重 症 CAP最 常 见 的 病 原体 ， 占 30%70%毒 、 抽 搐 和球 菌 的 分 泌烟 可 造 成 纤降 。 充 血 性脾 切 除 或 脾炎 链 球 菌 肺血 症 或 慢 性球 菌 感 染 的肺 炎 表 现 为汗 和 胸 膜 痛老 年 人 中 肺。 呼 吸 系 统 防 御 功 能 损 伤 酒 精 中昏 迷 可 是 咽 喉 部 大 量 含 有 肺 炎 链物 吸 入 到 下 呼 吸 道 。 病 毒 感 染 和 吸毛 运 动 受 损 ， 导 致 局 部

12、 防 御 功 能 下心 衰 也 为 细 菌 性 肺 炎 的 先 兆 因 素 。功 能 亢 进 的 病 人 可 发 生 暴 发 性 的 肺炎 。 多 发 性 骨 髓 瘤 、 低 丙 种 球 蛋 白淋 巴 细 胞 白 血 病 等 疾 病 均 为 肺 炎 链重 要 危 险 因 素 。 典 型 的 肺 炎 链 球 菌肺实变、寒战，体温大于 ，多疼，常有于本来健康的年轻人 。 而炎链球菌的临床表现隐匿，常 缺乏20 20典型的临床症状和体征。典型的炎的胸部线 表现为肺叶、肺段叶、肺段的实变的病人易合并菌球 菌 合 并 菌 血 症 的 死 亡 率 为 30%70%者 高 9 倍 。肺 炎 链 球 菌 肺的

13、 实 变 。 肺血 症 。 肺 炎 链， 比 无 菌 血 症金葡菌肺原体。在流行性感率可高达25% ，约 50%在。呼吸困难和低64%。胸部线检查出现空腔，可见肺发肺脓肿和脓胸。为CAP 中较少见的病应选用万古霉素治革兰氏阴菌感染约占 20%,病原动感菌属、变形杆白杆菌所致的CAP 约危重。易发生于酗人和衰弱者，表现炎为重症 CAP冒时期，CAP 中的病例有某种氧血症较普遍常见密度增高气囊，病变变MRSA耐甲氧原菌，但一旦疗。性菌CAP重症 CAP菌包括肺炎克菌和沙雷菌属占1%5%，但其酒者、慢性呼为明显的中毒的 一 个 重 要 病金 葡 菌 的 发 生基 础 疾 病 的 存， 死 亡 率 为

14、的 实 变 影 。 常化 较 快 ， 常 伴西 林 金 葡 菌 明 确 诊 断 ， 那么中 革 兰 氏 阴 性雷 白 杆 菌 、 不等 。 肺 炎 克 雷临 床 过 程 较 为吸 系 统 疾 病 病症 状 。 胸 部 X20 20线 的 典 型 表 现 为 右 上 叶 的 浓 密 浸 润 阴 影 、 边 缘清 楚 ， 早 期 可 有 脓 肿 的 形 成 。 死 亡 率 高 达40%50% 。非典型病原体在CAP 中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP 中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原体占6%22%，嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎衣原体感染

15、所致的CAP ，其临床表现相对较轻，死亡率较低。 肺 炎衣原 体 可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要 的 非肺部 症 状， 其他 可有 鼻 窦炎、 气 道反响性疾病及脓胸。肺炎衣原体 可 与其他 病 原菌发生共同感染，特别是肺炎链 球 菌。老 年 人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有 时 可为致 死 性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、 PCR、血清学微荧光免疫抗体检测可提示 肺 炎衣原 体 感染的存在。军团菌肺炎占重症 CAP病例的 12%23%，仅次于肺炎链球菌，常有于 男 性、年 迈 、体衰和抽烟者，原患存心肺疾病 、 糖尿病 和 肾功能衰竭者患军团菌20 20肺 炎的 危 险性 增 加。军团菌肺炎

16、的潜天 。病 人 有短 暂 的不适、发热、寒战干 咳。 肌痛常 很 明显，胸痛的发生率困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶多见， 33%的病人有腹泻。不少病人还状 ，急 性 的精 神 神志变化、急性肾功黄 疸等 。 偶有 横 纹肌炎、心肌炎、心小 球肾 炎 、血 栓 性血小板减少性紫癜例 有低 钠 血症 ， 此项检查有助于军团诊 断和 鉴 别诊 断 。军团菌肺炎的胸部特 征为 肺 泡型 、 斑片状、肺叶或肺段弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别液相对较多。此外，20%40% 的病人可发呼吸衰竭，约 15%以上的病例需机械通流感嗜血杆菌肺炎约占 CAP8%20%，老年人和COPD病人常为高危人嗜

17、 血杆 菌 肺炎 发 病前多有上呼吸道感史 ，起 病 可急 可 慢，急性发病者有发嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，有 的咳 嗽 症状 加 重。婴幼儿肺炎多较伏 期 为 210和 间 断 的为 33%,呼吸心和腹痛有肺外症能衰竭和包炎、肾。 50%的病菌肺炎的线表现状分布或。胸腔积生进行性气 。病例的群。流感染的病热、咳表现为原急重，临20 20床上有高热、惊厥、 呼 吸急促和紫绀，有 时 发生呼吸衰竭。听诊可 闻 及散在的或限制的 干 、湿性罗音，但大片实 变 体征者少见。胸部 X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或 脓 胸形 成 。6卡氏孢子虫肺炎PCP PCP

18、仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP 仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。 PCP常常是诊断AIDS 的依据。PCP 的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼 吸 困难。病人肺部症 状 出现的平均时间为4周，PCP 相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。 PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少， CD4淋巴细胞减少，低氧血症 ， 胸部 X线 片显示 双 侧间 质浸润，有高 度 特征的“毛玻璃样表现。但 30%的胸片可无明显异常。PCP 为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法包 括血培养、痰革兰 氏 染色和培养、血清学检 查 、胸水培养、支气 管 吸20 20出物培养、或肺炎链球菌和军团 菌 抗诊断技术。其他，可以考虑侵入 性 检经皮肺穿刺活检、经过防污染毛 刷 支 气管镜检 查 或支 气管肺 泡 灌洗BAL血 培 养一般在发热初 期 采用抗菌药物治疗，那么在下次用药 前 采以 无菌 法静脉穿刺，防止 污 染。 成 人1020ml，婴儿 和 儿童 0.55ml。 血 液置 于 无中送检。24小时内采血标本3次 ， 并位采集可提高血培养的阳性率。在大 规 模的 非选择 性 的因 CAP住