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1、护理常规和护理规汇范修订5144解析 护理常规和护理规范 一般护理常规【护理措施】1、密观察病情：监测生命体征变化，根据病种进行各系统的监测。包括（呼吸、循环、中枢神经、泌尿、消化、血液系统）。2、心理护理：消除患者对疾病的顾虑，体贴关怀患者，稳定患者情绪，注重与患者家属沟通。3、保持病房空气清新：每天空气消毒3次，每班开窗通风2次，每次30分钟。4、基础护理：口腔护理4次/天，胃管护理1次/天，会阴护理2次/天，眼部护理头发护理需要时，翻身拍背2小时/1次 ，足部护理1次/天。5、功能锻炼：对神志清楚者指导和协助肢体功能锻炼，神志不清者被动活动肢体，预防深静脉血栓形成及废用性肌萎缩。 昏迷患

2、者护理常规【观察要点】1、密切观察生命体征，瞳孔大小、对光反应。2、评估GLS意识障碍及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。3、观察水、电解质平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。4、注意患者粪便，观察有无潜血反应。【护理措施】1、病情观察：注意生命体征监测，观察瞳孔、意识变化。、营养补充：留置鼻饲管，遵医嘱给予肠内营养。成人总热量控制在2200-2700热卡。3、加强基础护理：口腔护理每日4次，会阴护理每日2次。防褥护理每2小时一次。并注意眼部及各管道的护理。4、高热护理：体温大于39时，一般采用物理降温。5、加强皮肤护理：睡气垫床，定时翻身2小时一次 保持床铺平整清洁。6

3、、足部护理：每1天泡脚一次，避免烫伤。肢体功能锻炼每日2次，预防深静脉血栓形成及废用肌萎缩。 气管插管患者护理常规 【观察要点】1、观察生命体征、瞳孔、意识、SPO2，有无呼吸困难、缺氧症状。2、观察气管导管的插管的深度。3、观察患者咳嗽、咳痰情况，气管分泌物的颜色、性质、量。【护理措施】 1、妥善固定：可用胶布或衬带固定，经口插管固定时要用硬牙垫，以免管子弯折。每班测量、记录气管插管与门齿的距离，并做好交接。2、如无禁忌症，以床头抬高30为宜，以减少返流和误吸。3、保持气道通畅：及时吸痰，吸痰时注意无菌操作、动作轻柔时间小于15秒。同时及时吸除口腔内分泌物，防止误吸。根据痰液性状是否加强湿化

4、。4、气囊管理：定时监测压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清楚气囊上滞留物。5、保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。6、插管期间约束好双上肢，加强监护并做好交接班。对小儿或烦躁患者，应充分镇静。防止意外拔管的发生。7、心理护理：做好心理安慰，通过手势或纸笔与患者进行交流，了解患者需要。8、对牙齿松动的护理：如有牙齿松动，应注意交接班，并及时与医师沟通。气管切开患者护理常规【观察要点】1、观察生命体征，咳嗽咳痰情况，有无呼吸困难、缺氧症状。2、观察术后气管切口情况、管周围敷料和切口疼痛情况。【护理措施】1、妥善固定：用衬带固定，松紧以能伸进1指为宜

5、，并每班交接，在翻身或搬运患者时注意固定导管，以免脱出。2、保持气道通畅：使用气切面罩雾化吸入湿化气道，使用呼吸机时注意湿化温度，保持在34-36。3、按时吸痰：吸痰时动作轻柔每次吸痰小于15S，2小时翻身、叩背1次。4、预防感染：吸痰注意无菌操作，定时空气消毒，气管切开处及周围皮肤消毒2次/日,分泌物多时随时消毒并更换敷料。煮沸消毒内套管3次/日（用金属套管时），使用一次性手套，吸痰管一次一用，减少交叉感染。 深静脉置管患者护理常规【观察要点】1、观察置管的长度、时间。2、观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。3、观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。【护理措施】1

6、、妥善固定：每班交接导管外露长度，做好记录。翻身或搬动病人时妥善固定导管。2、保持通畅：输液前回抽有无回血，见回血后肝素液冲管接静脉输液并观察输液通畅；每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。3、预防感染：透明敷贴每周更换1次，纱布敷料每天更换1次，污染时随时更换；三通管和肝素帽35天更换一次，做导管护理时严格手卫生或戴无菌手套，观察穿刺处有无红肿，脓点，有异常时报告医师，必要时留取标本送检。4、血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入

7、。5、拔除导管后按压穿刺点5分钟，防止出现局部血肿，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。 胸腔闭式引流护理常规【观察要点】1、严密观察生命体征的变化。2、观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。3、观察引流管处伤口的情况。4、拔管后观察：有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。【护理措施】1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和

8、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面1500px,任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定时挤压引流管，每3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞;正常水柱上下波动4150px,如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。 ：挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。：检查引流管是否通畅最简单的方法:观察引流管是否继续排出气体和

9、液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。4、妥善固定 运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、准确记录 每日更换水封瓶,作好标记，记录引流量,如是一次性引流瓶无需每日更换。手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。6、呼吸功能的锻炼:指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/分钟左右，35次/日，每次以患者能耐

10、受为宜。7、脱管处理:若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。8、拔管指征:4872小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。方法：嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 机械通气护理常规【观察要点】1、监测生命体征，观察神志、瞳孔、SPO2、尿量、末梢循环的情况。2、评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深

11、浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的同步情况。3、观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。4、监测各生化指标及动脉血气分析，根据检查结果调整呼吸机参数。5、观察呼吸机工作是否正常，及时处理报警。【护理措施】1、管道连接 按要求连接好呼吸机各管道并试机确认机器工作正常后推至床旁，遵医嘱调节好机器各常用参数并请医师确认后连接人工气道。2、心里护理 向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。3、人工气道的管理 按人工气道护理常规护理，保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症，严格无菌操作。保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内，保

12、持吸入气体温度在3234。4、管道固定 妥善固定气管内插管或气管套管，对烦躁不配合者，对肢体适当约束，并与医师联系适当使用镇静剂，防止意外拔管。5、基础护理 无禁忌症时床头抬高30-45，避免人工气道与患者气管成角，加强基础护理，口腔护理4次/天，加强翻身排背。6、机器管理 机器表面用含氯消毒液抹布擦拭表面后再用清水抹布擦拭，显示屏用清水纱块擦拭，纱块不可过湿。将积水杯内冷凝水倒入床边备用的含氯消毒液小桶中。使用中的管道更换12次/周，污染时随时更换。撤机后按要求处理呼吸机及管道。呼吸机滤过器清洁表面后送供应室高压消毒。7、呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人

13、工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。 肠内营养护理常规【观察要点】1、定时灌注的患者鼻饲前常规回抽，检查潴留量和颜色。如果胃潴留为鲜红色，量多，暂停管饲；如果胃储留为咖啡色，量小于200ml，告知医生。2、代谢并发症的观察：注意观察血糖、电解质，肝功能等指标，根据医嘱监测血糖，必要时使用胰岛素控制血糖。【护理措施】1、每天交接胃管固定于鼻翼的刻度，肠内营养液连续输注者常规每四小时监测胃潴留。2、无禁忌症时常规抬高床头3045，肠内营养前后半小时内尽量避免做吸痰及翻身等操作。冬季常规用加温器对肠内营养液加温，采用输液泵持续匀速输注，根据病情选择输注速度，一般3080ml/h。3、

14、鼻饲给药时将药物完全碾碎充分溶解，给药前后用20ml温开水冲洗导管。4、喂养管每8小时冲管1次。普通胃管每2周更换1次，鼻胃管或鼻肠管42天更换1次。每次换管时，更换鼻孔。5、营养液的准备：5.1、 肠内营养液温度控制在3740度左右。5.2、 营养液开启后放置冰箱，24小时内有效。6、证实有返流的患者应选择其他的营养途径。呼吸衰竭的护理常规【监测要点】1、监测呼吸频率、节律和深度，呼吸困难的程度；意识及瞳孔变化。2、密切监测生命体征，尤其是血压、心率和心律失常情况。3、监测动脉血气分析和各项化验指标变化。4、密切监测患者的意识状况，观察有无肺性脑病的表现。【护理措施】1、饮食护理：鼓励患者多

15、进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。2、保持呼吸道通畅 协助翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，对无力咳嗽者，及时吸痰，清除呼吸道分泌物，对痰多粘稠者遵医嘱给与化痰药物。遵医嘱留取痰培养标本。3、氧疗的护理 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。严密观察患者神志，面色、咳嗽、排痰能力、紫绀程度、呼吸幅度及呼吸节律的变化。4、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。5、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。4、一般护理 取半卧位，保持室内温湿度适

16、宜，定时开窗通风，加强心理护理。 心力衰竭的护理常规【观察要点】1、持续心电和血压的监测，尽早发现各类型的心律失常。 2、生命体征监测 、神志 、血压、体温、脉搏与呼吸、动脉血气及各种生化指标的监测。3、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。4、血流动力学监测，行CVP、有创血压等的监测。5、观察用药后的效果及有无副作用的发生。【护理措施】1、体位 取端坐位或半卧位。2、氧疗 高浓度高流量吸氧35L/min，急性肺水肿者给予酒精湿化吸氧（3040%）。观察呼吸和脉搏氧饱和度的变化。必要时监测动

17、脉血气。3、休息与活动 根据病情合理安排。4、饮食护理 给与低钠、低脂、低热量、富含维生素易消化饮食，少量多餐，禁烟酒，使用利尿剂者给与富含钾的食物。5、格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。6、用药护理 遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化；服用洋地黄类药物前观察心率，如小于60次/min不能给药，低血钾者亦不能给药。7、遵医嘱

18、准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。8、皮肤护理 伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。9、心理护理 做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。 急性肾功能衰竭护理常规【观察要点】1、监测血压、尿量变化、水肿情况。2、监测肾功能、电解质酸碱平衡的变化。观察患者有无高血钾症（如四肢乏力，神志淡漠和感觉异常；心跳缓慢或心律不齐；甚至出现呼吸肌麻痹，心跳骤停）。3、察患者有无呼吸困难，烦躁不安，紫绀，大汗淋漓等左心衰表现。【护理措施】1、一般护理 患者卧床休息。给与高热量、高维生素、低盐、低蛋白易消化食物，避免含钾高

19、的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、鲜桔汁、海带、蘑菇、榨菜、豆类及其制品等）。协助翻身拍背，加强口腔护理。2、少尿期护理 应控制水及盐的摄入预防心衰；保持液体平衡，促进排尿；保持电解质、酸碱平衡。遵医嘱使用预防和治疗肾功能衰竭的有效药物。3、多尿期的护理 维持水电解质的平衡，预防并发症的发生。4、血液透析后的护理 置管处覆盖无菌敷料，每2d更换一次，观察穿刺处有无肿胀、渗液。确保置管通畅，不堵塞，不污染。严密观察生命体征变化，准确记录24h出入水量。床边血液净化按常规护理。5、基础护理 定时翻身拍背，加强口腔护理，保持各管道通畅。 肝衰竭的护理常规【监测要点】1、意识的监测。2、生命体征的监测。

20、3、血流动力学监测。4、内环境监测：主要为电解质和酸碱指标。5、肝功能监测：包括肝酶谱、蛋白、胆红素、糖、脂肪代谢。8、凝血功能监测【护理措施】1 一般护理 合理休息，充足睡眠 可以减少体能消耗，降低肝脏负荷，增加肝脏血流量，防止肝功能进一步受损，促进肝细胞恢复。2 饮食护理 给予充足的热量、高维生素且易消化的食物为宜，适当限制动物脂肪的摄入，禁酒，避免进食粗糙、坚硬或刺激性食物，不进食增加肝脏解毒负荷的食物和药物。 3密切观察病情 每日记录血压、出入量、意识状态及体温；观察有无感染，及时发现自发性腹膜炎等并发症；密切观察皮肤有无出血点、瘀斑；对突发性格异常及其他神经体征的病人，要谨防肝性脑病

21、的发生；慎用各种易诱发肝性脑病的药物。4 皮肤护理 有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和皮肤破损，可用海绵垫或棉垫垫起受压部位，并改善血液循环。皮肤瘙痒者应及时给予止痒处理，不得用手搔抓，以免感染。5腹水病人的护理 对大量腹水的病人，采取半卧位，定期测量腹围，记录液体出入量和体重；低盐或无盐饮食，严重者限制每日的入水量；使用利尿剂者注意检测血生化指标，避免电解质紊乱；如大量腹水引起腹内压力增高，病人不能耐受时，酌情放腹水，一次放液量以不超过30005000ml为宜，同时补充白蛋白。 多脏器功能障碍综合征护理常规【监测要点】1、循环系统的监测 有创监测：Swan-

22、Ganz 血流导向漂浮导管监测，动脉插管直接测压，中心静脉压监测。无创监测：动脉血压、心率、血细胞比容。2、呼吸系统的监测 呼吸运动功能监测：通气功能、换气功能监测3、机械通气期间的监测：一般生命体征监测，动脉血气分析，肺功能监测，呼吸动力学监测，呼吸机工作状态的监测。4、肾功能的监测 尿量、肾血流量、肾小球滤过率、肌酐清除率，血肌酐浓度，血尿素氮，血尿素氮/血肌酐比例、肾小管功能监测。4、神经系统监测：意识与瞳孔的观察、格拉斯哥评分、颅内压的监测。5、各种生化指标的监测。6、体温的监测。【护理措施】1、 了解MODS的发生病因 创伤、休克、感染等常见的发病因素，做到掌握病程发展的规律性并有预

23、见性地护理。2、了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型变化 如非少尿性肾衰、非心源性肺水肿、非颅脑疾病的意识障碍、非糖尿病性高血糖等，做到及时发现，及时处理。3 、加强病情观察 观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识等生命体征，以及心电监护等设备显示的各项指标的变化。加强对各系统功能的监测，遵医嘱采集各种标本。4 、保证营养与热量的摄入 MODS时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦、免疫功能受损、内环境紊乱，故设法保证营养至关重要。尽量通过肠内营养途径补充热量，维生素及微量元素的补充也应予以重视。5、防止感染MODS时机体免疫功能底下，极易发生院内感染。落实预防院感各项控制措施，要求加

24、强对呼吸道的管理，严格无菌操作，防止交叉感染。 休克护理常规【观察要点】1、监测血压、心率、尿量变化，必要时记录每小时尿量。2、监测面色、神志、肢体温度颜色。3、监测血液动力学指标、呼吸功能、肾功能及各种生化指标和微循环灌注情况。【护理措施】1、迅速建立静脉通路 遵医嘱使用抗休克药物，根据病情行深静脉穿刺，或开通多条静脉通路。2、体位 平卧位或中凹卧位，心源性休克者可取半卧位。注意保持环境安静，避免远距离搬运。3、保暖 给与适度保温，但不能使体温过高，末梢循环差者给与保温，禁止使用热水袋及电热毯。 4、镇静止痛 根据病情遵医嘱使用杜冷丁或吗啡止痛。5、其他 休克期间禁食。病情好转后给与流质或半

25、流质食物。 急性心肌梗死护理常规【观察要点】1、监测心电图和血压及生命体征、神志 、血压、体温、脉搏与呼吸。同时注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况。2、血流动力学监测 行CVP、有创血压等的监测。3、心肌酶谱动脉血气及各种生化指标的监测。【护理措施】1、吸氧 高流量吸氧。2、缓解疼痛 遵医嘱注射吗啡或杜冷丁。3、静脉溶栓护理对有溶栓指症者，遵医嘱在6h内给与溶栓药物，观察溶栓的疗效和并发症。观察有无大咯血和消化道大出血。一般溶栓后24h内避免动静脉穿刺。并观察有无严重心率失常。4、观察胸痛缓解的情况及胸痛的性质。5、观察有无再灌注损伤 及时处理各种心律失常。6、观察有无出血倾向。7

26、、卧床休息，根据病情随时调整活动量8、饮食护理 低脂，低胆固醇，高纤维素，高优质蛋白及少食多餐为原则，最初几日以流质饮食为主。9、排便护理 保持大便通畅，便秘时遵医嘱使用缓泻药物。10、心理支持 创造良好的休息环境、建立良好的护患、医患关系。11、介入治疗护理 严密心电监护，预防心率紊乱，观察有有频发早博、室速、室颤、房室传导阻滞；严密监测血压，对血压不稳定者每30min测血压一次，预防低血压或高血压的发生；抗凝治疗期间观察瞳孔意识变化，皮肤有无瘀斑，穿刺部位有无活动性出血，牙龈有无出血，观察尿、大便的颜色；观察足背动脉波动或肢体末端循环和皮肤温度，预防急性血管闭塞；注意观察心绞痛症状和心电图

27、表现及血压变化；穿刺侧肢体制动24小时，穿刺处绷带加压包扎压迫止血，观察局部渗血情况。 脑疝的护理常规【观察要点】1、有无剧烈头痛：头痛进行性加重，且伴恶心、呕吐，可考虑为脑疝。2、瞳孔变化：观察两侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度。3、意识情况：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。4、生命体征：血压升高、脉搏变慢有时达40-50次/分，呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。【护理措施】1、发现脑疝先兆的症状，立即告知医生，同时予脱水药物（20%甘露醇）快速滴入，以降低颅内压力。2、迅速做好术前准备，以便进行手术治疗。3、心跳呼吸停止者应迅速CPR并气管插管，呼吸机辅助呼吸。4、

28、严密观察病情变化。5、对颅内压增高病人一般禁忌作腰穿和高压灌肠。6、人工气道和机械通气者按常规护理。 颅脑外伤护理常规【观察要点】1严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动。2严密观察有无颅内压增高的临床表现。3合并颅底骨折者注意观察耳、鼻腔有无液体流出。4开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。5观察有无肢体、腹部等其他部位合并症。【护理措施】1按神经外科病人一般护理常规。2卧位：生命体征平稳后床头抬高15-30，脑脊液漏者卧向患侧。3颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，忌用棉花堵塞，不可掏、挖、冲洗。4保持呼吸道通畅，备好吸痰用具，随时准备做好切开的配合和护理。5注意

29、口腔内有无松动牙齿，如有应拔去。若有假牙应交给家属保管。6躁动病人应加保护性约束，同时做好基础护理工作。7外伤性癫痫病人按癫痫病人护理常规。 脑血管造影护理常规【观察要点】1观察穿刺部位有无渗血、渗液、血肿，敷料是否干燥、清洁，穿刺侧趾端温度、颜色、足背动脉搏动。观察生命体征、意识、瞳孔。2观察肢体活动度，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。观察症状：恶心、呕吐、头晕、病人主要症状。【护理措施】术前护理说明造影相关知识，解除不良情绪，取得配合。更衣，练习床上排尿。做碘过敏试验，备齐术中用药。术后护理1、术后平卧位，穿刺侧肢体伸直位，制动24小时，膝下垫一小枕24小时后可下床活动。2遵医嘱用药，抗生素应

30、用。指导病人多饮水，以利造影剂尽快排除， 重症胰腺炎护理常规【观察要点】1、密切监测呼吸，血气分析，及早发现呼吸衰竭。2、密切监测神志、生命体征、腹围、腹内压的变化。3、密切监测尿量、尿比重。4、监测各种生化指标。【护理措施】1、禁食 置胃管行胃肠减压，做好口腔护理。2、营养支持 给与静脉营养或经空肠置管或造漏给与肠内营养。3、维持水电解质酸碱平衡 按时测量尿量、尿糖、血糖、血生化、血钙、血尿淀粉酶、肝肾功能。4、预防并发症 手术后可并发出血、胰漏、肠漏等并发症。保持各引流管固定通畅。观察并记录各引流液的性状和量。严格无菌操作，做好基础护理。5、有人工气道者按常规护理。 上消化道出血护理常规【

31、观察要点】1、监测神志、呼吸、血压、脉搏。2、监测每小时尿量、皮肤温度。3、监测中心静脉压及各种生化标。【护理措施】1、补充血容量 建立两路以上静脉通路或深静脉置管，快速补充血容量，纠正水、电解质失衡，立即静脉采血行交叉配血和完善术前准备。2、卧床休息 去枕平卧，头偏一侧，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。3、禁食。4、低血容量休克按常规护理5、心理护理 尽可能关心安慰患者，消除其恐惧绝望情绪配合治疗护理。6、一般病情观察与护理：呕血便血情况、体温，黄疸、腹水及患者意识状况，四肢温度。7、行介入手术者按常规护理。 多发伤护理常规【观察要点】1、循环系统的监测有创监测：Swan-Ganz 血流导向漂浮导管监测，动脉插管直接测压，中心静脉压监测。无创监测：动脉血压、心率、血细胞比容。2、呼吸系统的监测呼吸运动功能监测：通气功能、换气功能监测3、机械通气期间的监测：一般生命体征监测，动脉血气分析，肺功能监测，呼吸力学监测，呼吸机工作状态的监测。