附录E3施工监理工作常用表格监理用表.docx

1、附录E3施工监理工作常用表格监理用表JL01 进 场 通 知(监理 进场 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)根据施工合同约定，现签发 工程项目进场通知，你方在接到该通知后，应及时调遣人员和施工设备、材料进场，完成各项施工准备工作。之后，尽快提交合同项目开工申请表。该工程项目的开工日期为 年 月 日。视施工合同双方的施工准备情况，监理机构另行签发合同项目开工令。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日今收到 (监理机构全称)签发的进场通知。承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，承

2、包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL02 合 同 项 目 开 工 令(监理 合开工 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)你方 年 月 日报送的 工程项目开工申请(承包 合开工 号)已经通过审核。你方可从即日起，按施工计划安排开工。本开工令确定此合同项目的实际开工日期 年 月 日。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日今已收到合同项目的开工令。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL03 分 部 工 程 开 工 通 知(监理 分开

3、工 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)你方 年 月 日报送的 分部工程(编码为： )开工申请表(承包 分开工 号)已经通过审核。此开工通知确定该分部工程开工日期 年 月 日。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日今已收到分部工程的开工通知。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL04 工程预付款付款证书(监理 工预付 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)经审核，承包人提供的预付款担保符合合同约定，并已获得你方认可，具备预付款支付

4、条件。根据施工合同，你方应向承包人支付第 次工程预付款，金额为：大写： 小写： 监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构、发包人各1份。JL05 批 复 表(监理 批复表 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)你方 年 月 日报送的 (文号： )，经监理机构审核，批复意见如下：附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)/监理工程师：日 期： 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包

5、人、各1份。 2.一般批复由监理工程师签发，重要批复由总监理工程师签发。 3.本批复表可用于对承包人的申请、报告的批复。JL06 监 理 通 知(监理 通知 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)事由：通知内容：附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)/监理工程师：日 期： 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、各1份。 2.一般通知由监理工程师签发，重要通知由总监理工程师签发。 3.本通知单可用于对承包人的指示。JL07 监 理 报 告(监理 报告 号)合同

6、名称： 合同编号： 致：(承包人)报告内容：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日致：(监理机构) 本报告内容我方研究后，答复如下：承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。发包人批复后留1份，退回监理机构1份。 2.本表可用于监理机构认为需报请发包人批示的各项事宜。 JL08 计 日 工 工 作 通 知(监理 计通 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)现决定对下列工作按计日工予以安排，请据以执行。 序号工作项目或内容计划工作时间计价及付款方式备注附件：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签

7、名)日 期： 年 月 日我方将按通知执行。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。 2.计价及付款方式依据合同约定或由双方协商，包括：按合同计日工单价支付；另行报价，经监理机构审核并报请发包人核准后执行；按总价另行申报支付或其他方式。 JL09 工 程 现 场 书 面 指 示(监理 现指 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)请你方执行本指示内容。本指示单你方签名后即时生效。指示内容与要求： 发布指示依据：监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日我方将

8、： 按指示执行按指示执行，并提出我方意见(另行报请审核)承包人：(全称及盖章)现场负责人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL10 警 告 通 知(监理 警告 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人) 年 月 日 时，你方在工作时，存在下列所述的违规(章)作业情况。为确保施工合同顺利实施，要求你方立即进行纠正，并避免类似情况的发生。 违规情况描述：法规或合同条款的相关规定：监理机构：(全称及盖章)监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日承包人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：

9、1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL11 整 改 通 知(监理 整改 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)由于本通知所述原因，通知你方对 工程项目应按下述要求进行整改，并于 年 月 日前提交整改措施报告，确保整改的结果达到要求。整改原因施工质量经检验不合格材料、设备不符合要求未按设计文件要求施工工程变更整改要求拆除 工程变更更换、增加材料、设备 修补缺陷调整施工人员 整改所发生费用由承包人承担整改所发生费用可另行申报监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日现已收到整改通知，我方将根据通知要求进行整改，并按要求提

10、交整改措施报告。 承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL12 新增或紧急工程通知(监理 新通 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)今委托你方进行下列不包括在施工合同内 新增/紧急工程的施工，并于 年 月 日前提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。正式变更指示另行签发。工程内容简介：工期要求：费用及支付方式：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日现已收到 新增/紧急工程通知，我方将按要求提交该工程的施工进度计划和施工技术方案。费用及工期意见

11、将同时提交/另行提交。 承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL13 变 更 指 示(徐水监2014变指001号)工程名称：徐州市邳西泵站更新改造工程02标段（刘山南站土建及设备安装）合同编号：PXBZ-2013-02致：徐州市水利工程建设有限公司徐州市邳西泵站更新改造工程02标段项目经理部现决定对本合同项目作如下变更或调整，你方应根据本指示提交变更项目的费用及工程量申报工作。变更项目名称刘山南站出水池翼墙、出水渠挡墙、站身南侧站上挡墙和站下护砌连接段、控制室等局部

12、变更变更内容简述刘山南站出水池翼墙局部修改、控制室补充填充墙构造措施变更工程量/变更技术要求工程总体布置不变；施工过程中严格按照设计变更通知单要求施工。其他内容附件：变更文件、施工图纸。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日接受变更指示，并按要求提交变更项目的费用及工程量申报工作。 承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL14 变更项目价格审核表(监理 变价审 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)根据有关规定和施工合同约定，你方提出的变更项目

13、价格申报表(承包 变价 号)，经我方审核，变更项目价格如下。序号项目名称单位监理审核单价备注附注：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签署意见后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL15 变更项目价格签认单(监理 变价签 号)合同名称： 合同编号： 根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的变更项目价格审核表(监理 变价审 号)，最终确定变更项目价格如下。序号项目名称单位核定单价备注承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月 日发包人：(全称及盖章)负责人：(签名)

14、日 期： 年 月 日监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理计算时使用。JL16 变 更 通 知(监理 变通 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)根据变更项目价格签认单(监理 变价签 号)/批复表(监理 批复 号)，你方按本通知调整价款和工期。项目号变更项目内容单位数量(增或减)单价增加金额(元)减少金额(元)合 计合同工期日数的增加：1.原合同工期(日历天) (天) 。2.本通知同意延长工期日数 (天)。3.现合同工期(日历天) (天)。监理机构：(全称及盖章)总监理

15、工程师：(签名)日 期： 年 月 日 承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。JL17 暂 停 施 工 通 知(监理 停工 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)由于本通知所述原因，现通知你方于 年 月 日 时对 工程(编码)项目暂停施工。工程暂停施工原因引用合同条款或法规依据停工其间要求合同责任监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包

16、人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL18 复 工 通 知(监理 复工 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)鉴于暂停施工通知(监理 停工 号)所述原因已经消除，你方于 年 月 日 时对 工程(编码)项目回复施工。附注：监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份。JL19 费 用 索 赔 审 核 表(监理 索赔审 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)根据有关规定和合同约定，你方提出

17、的索赔申请报告(承包 赔报 号)，索赔金额(大写) (小写 )，经我方审核：不同意此项索赔同意此项索赔，核准索赔金额(大写) (小写 )附注：索赔文件分析、审核文件。监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人、监理机构、发包人各1份。JL20 费 用 索 赔 签 认 单(监理 索赔签 号)合同名称： 合同编号： 根据有关规定和合同约定，经友好协商，发包人、承包人原则同意监理机构签发的费用索赔审核表(监理 索赔审 号)，最终核定索赔金额确定为(大写) (小写 )。承 包 人：(全称及盖章)项目经理：(签名)日 期： 年 月

18、日发 包 人：(全称及盖章)负 责 人：(签名)日 期： 年 月 日 监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。各方签字后，监理机构、发包人、各1份，承包人2份。JL21 工程价款月付款证书(监理 月付 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)经审核承包人的工程价款月支付申请书(承包 月付 号)，本月应支付给承包人的工程价款金额共计为(大写) (小写 )。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书的 天内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1.月支付审核表。 2.监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月

19、 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。监理机构、发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL21附表1 月 支 付 审 核 汇 总 表(监理 月总 号)合同名称： 合同编号： 工程或费用名称本月前累计完成金额(元)本月承包人申请金额(元)本月监理机构审核金额(元)监理审核意见备注应支付金额合同单价项目合同合价项目合同新增项目计日工项目材料预付款索赔项目价格调整延期付款利息其他应支付金额合计扣除金额工程预付款材料预付款保留金违约赔偿金其他扣除金额合计月应支付总金额： 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分经审核， 年 月承包人应得到的支付金额共计为(大写) (小写 )。监理机构：(全称及盖

20、章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式五份，由监理机构填写。发包人各1份，承包人3份，监理机构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。JL22 合同解除后付款证书(监理 解付 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)根据施工合同约定，经审核，合同解除后，承包人共应获得工程价款总价为(大写) (小写 )，已得到各项付款总价为(大写) (小写 )，现应支付剩余工程价款总价为(大写) (小写 )。根据施工合同约定，请贵方在收到此证书的 天内完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1.合同解除相关文件。 2.计算资料、证明文件。 3.监理机构：(全称及盖章)总监理工

21、程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。发包人、监理机构各1份，承包人2份，作为结算的附件。JL23 完工/最终付款证书(徐水监2009付证001号)合同名称：徐州市经济开发区金龙湖防洪工程 合同编号：JLHFH-V致：徐州市经济开发区水务处经审核承包人的完工付款证书/最终付款证书(徐禹坤2009付申001号)，应支付给承包人的金额共计为 (大写) 叁佰肆拾玖万叁仟柒百伍拾陆元零角叁分 (小写 3493756.03)。根据施工合同约定，请贵方在收到完工付款证书/最终付款证书后的完成审批，将上述工程价款支付给承包人。附件：1.完工/最终付款证书。 2.计算资料

22、。 监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL24 工 程 移 交 通 知(监理 移交 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)鉴于 工程已于 年 月 日通过单位工程验收完工验收根据有关规定和施工合同约定，可按本通知的要求，办理移交手续。特此通知工程移交日期请于 年 月 日办妥移交手续。保修期起算日期本工程保修期，自该工程的移交证书中写明的实际完工之日起算，保修期为 个月办理移交手续前应完成的工程项目：1.2.3.4.监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期：

23、 年 月 日承 包 人：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。承包人签字后，承包人、监理机构、发包人各1份。JL25 工 程 移 交 证 书(监理 移证 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人) 工程已按施工合同和监理机构的指示完成(该证书中注明的工程缺陷和未完工程除外)，并于 年 月 日经过完工验收/单位工程验收。根据有关规定和施工合同约定，签发此工程移交证书。从本移交证书颁发之日开始，工程正式移交给发包人。本工程的实际完工之日为 年 月 日，并从此日开始，该工程进入保修期。附件：工程缺陷及未完工程内容清单。监理机构：(全称及盖章)

24、总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份。JL26 保 留 金 付 款 证 书(监理 保付 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为(大写) (小写 )。根据施工合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述金额支付给承包人。支付保留金已具备的条件于 年 月 日签发工程移交证书于 年 月 日签发保修责任终止证书保留金总金额佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分已支付金额佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分尚应扣留的金额佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分扣留的原

25、因：施工合同约定未完工程或缺陷应支付金额佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。监理机构及发包人各1份，承包人2份，办理结算时使用。JL27 保 修 责 任 终 止 证 书(监理 责终 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)鉴于 工程移交证书(监理 移交 号)中列出的工程缺陷及未完工程和保修期内因施工质量造成的缺陷，已经于 年 月 日以前完工和处理完毕，并由监理机构确认符合相关规定和约定。依据施工合同和上述工程移交证书规定，本工程保修期已于 年 月 日期满，特此通知。监理机构：(全称及盖章

26、)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式四份，由监理机构填写。承包人2份，监理机构及发包人各1份。JL28 设 计 文 件 签 收 表(监理 设收 号)合同名称： 合同编号： 致：(监理机构)本批报送图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。序号设计文件名称文图号报送份数备注报送单位：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日监理机构：(全称及盖章)签 收 人：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由报送单位填写。监理机构签收后，监理机构、发包人、报送单位各1份。JL29 施工设计图纸核查意见单(监理 图核 号)合同名称： 合同编号： 施工图纸名称图号预核意见监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日核查意见监理机构：(全称及盖章)总监理工程师：(签名)日 期： 年 月 日 说明：1.本表一式三份，由监理机构填写。发包人、监理机构、图纸设计单位各1份。 2.给图号可以是单张号或连续号或区间好。JL30 施工设计图纸签发表(监理 图发 号)合同名称： 合同编号： 致：(承包人)本批报送图纸 张，文字报告和说明 张，见下表。序号施工设计图纸名称文图号发送份数备注1