社会力量设奖登记表.docx

1、社会力量设奖登记表编号：社会力量设立科学技术奖登 记 表设奖名称 申请日期 国家科学技术奖励工作办公室监制一、基 本 情 况设 奖名 称中 文英 文设奖者中 文英 文承办组织名称中 文英 文法人代表性别出生日期 年 月 日办公地址邮编电话身份证号码（有效证件）传真 资金来源、金额及说明 企事业组织捐赠 社会团体捐赠 个人捐赠 奖励基金其它如填写其他，请注明：金额： 万元奖励情况奖励周期 一年一次 两年一次 三年一次 其它如填写其他，请注明：专职工作人员数兼职工作人员数二、设奖目的、奖励范围及对象设奖目的：奖励范围及对象：三、设奖者及其负责人登记表设奖者（签字或盖章）：设 奖 者照片（2寸免冠）

2、负责人姓名性别年 月 日民族工作单位通信地址邮政编码办公电话图文传真家庭地址邮政编码家庭电话秘书姓名联系电话设 奖 者 简 介（纸面不够可加页）四、承办组织日常办事机构负责人登记表承办组织（盖章）：日常办事机构负责人姓名性 别党 派年 月 日民 族职 务邮 编电 话传 真是 否专 职是 否联系人电话 承 办 组 织 简 介（纸面不够可加页）五、设奖者意见及承办组织日常办事机构的主管部门意见 设奖者意见： 签 字 盖 章 年 月 日 承办组织日常办事机构的主管部门意见： 签 字 盖 章 年 月 日备注六、社会力量设立科学技术奖评审机构及奖励活动概况（纸面不够可加页）七、承办组织印章式样和奖励证书

3、印章式样 承办组织印章式样 奖励证书印章式样八、审批意见受理机关意见 年 月 日 审批机关意见 盖 章 年 月 日 备注此页由审批机关填写九、登记证书颁发情况表承办组织法人承办组织日常办事机构负责人正本份数（份）副本份数（份）证书领取人签字（印章）证书领取日期年 月 日登记文件，附件及有关材料归档情 况 档案管理人员签字： 年 月 日公告情况公布范围公布日期负 责 人此页由审批机关填写必 备 附 件1、 所设立的科学技术奖的奖励办法或章程草案（文稿及软盘）2、 所设立的科学技术奖的评审机构组成人员情况说明（文稿及软盘）3、 所设立的科学技术奖的承办组织法人机构证明（复印件）4、 所设立的科学技术奖承办组织的办公场所使用权证明5、 所设立的科学技术奖的奖励经费来源证明6、 所设立的科学技术奖的承办组织日常办事机构主要工作人员情况表（见附表）附件六：所设立的科学技术奖的承办组织日常办事机构主要工作人员情况表日常办事机构名称（盖章）:姓名性别出生年月文化程度工作单位及职务职称 机构中任职联系电话备注日常办事机构地址及邮编：图文传真：