健康评估知识点总结.docx

1、健康评估知识点总结一、 名词解释1. 水肿：称为人体组织间隙内过多液体积聚水肿。2. 发绀：是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多或血肿含有一场血红蛋白衍生物所致皮肤、粘膜青紫的现象。3. 黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。4. 呼吸困难：是指患者感觉空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常，重者鼻翼煽动、张口耸肩，甚至发绀。5. 自动体位：身体活动自如，不受限制。6. 被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。7. 强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。8. 潮式呼吸：表现为呼吸由浅慢逐渐变得

2、深快，再由深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始。9. 间停呼吸：在规律的呼吸中突然停止一段时间，又开始规律呼吸。10. 叹息样呼吸：表现为在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。二、简答题1、肺源性呼吸困难的临床表现（原因、特点）：（1）吸气性呼吸困难：各种原因引起的喉、气管、大气管的狭窄与阻塞 吸气费力，时间明显延长，“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙），伴干咳和吸气性喉鸣（2）呼吸性呼吸困难：细支气管痉挛、狭窄所致 呼气费力、乎其时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音（3）混合性呼吸困难：呼吸面积减少，影响换气功能能而引起 呼吸浅快，吸气与呼气均感费力，常伴呼吸音减弱或消失，可有病

3、理性呼吸音2、局部淋巴结肿大的临床意义：（1）非特异性淋巴结炎：急、慢性炎症引起 如扁桃体炎、齿龈炎 质地柔软、有压痛、表面光滑、无粘连；慢性炎症时质地较硬可缩小、消失（2）淋巴结结核：好发于颈部，多发性，可形成瘘管（3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，表面光滑，无痛，粘连 如肺癌、胃癌、鼻咽癌、乳腺癌的淋巴结转移3、扁桃体肿大分为3度：度：不超过咽腭弓者度：超过咽腭弓度：达到或超过咽后壁中线4、甲状腺肿大可分3度度：不能看出肿大但能触及者度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者度：超过胸锁乳突肌外缘者5、心脏瓣膜听诊区（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点；多位于第5肋间左锁骨中线稍内侧（2）

4、肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间（5）三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘6、肠鸣音（1）肠鸣音活跃：超过每分钟10次，音调不特别高亢。鉴于该服泻药后、急性肠炎道大出 血（2）肠鸣音亢进：次数多且呈响亮、高亢的金属音。见于机械性肠梗阻（3）肠鸣音减弱：明显少于正常。见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃动力低下（4）肠鸣音消失：听诊3-5分钟未闻及肠鸣音。见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻7、肌力的分级0级：肌肉完全瘫痪级：仅见肌肉轻微收缩，单位肢体活动级：肢体可水平移动，但不能抬离床面级：肢体能抬离床面，但不能拮

5、抗阻力级：肢体能做拮抗阻力运动，但肌力有不同程度的减弱级：正常肌力8、急性心肌梗死的心电图特征（1）“缺血性”改变：发生于心内膜面 T波高而直立生于心外膜面 对称性T波倒置（2）“损伤性”改变：缺血较严重或持续时间较长 S-T段偏移 内膜面或对侧心肌损伤 S-T段平直压低 外膜面心肌损伤 S-T段抬高（3）“坏死性”改变：出现异常“Q”波，即Q波增宽 加深9、中性粒细胞异常的临床意义（1）中性粒细胞增多：1）生理性增多：新生儿、妊娠、剧烈运动、严寒等多为一过性 2）病理性增多：急性感染严重的组织损伤急性大出血急性中毒恶性肿瘤（2）中性粒细胞减少：1）部分革兰阴性杆菌感染或病毒感染：如伤寒、流感

6、、病毒性肝炎等。2）部分血液病：再生障碍性贫血、白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。3）理化因素损伤：放射线、解热镇痛药、抗肿瘤药、抗甲状腺药、氯霉素、磺胺类、免疫抑制剂等。4）脾功能亢进。5）其他：某些自身免疫性疾病等。1.健康资料的来源：评估对象本人 其他人员：家庭成员或关系密切者 目击者其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病例 症状：个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验，如头痛、乏力、恶心等。体征：经评估者体格检查发现的评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。护理诊断概念的提出

7、：最早于20世纪50年代由美国的夏克马纳斯 McManus 提出。1973年 美国护士协会 ANA 出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中 并授权在护理实践中使用。2.健康资料的类型：主观资料=询问获取的资料 和 客观资料=体格检查、实验室检查、器械检查获取的资料3.发热的发生机制：致热源性发热、非致热源性发热4.热型及临床意义：稽留热：体温持续在3940以上，达数日或数周，24小时波动不超过1。见于伤寒、大热性肺炎高热期。弛张热：体温在39以上，24小时波动范围超过2。见于败血症、风湿热、化脓性感染等。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续一至数日，高热

8、期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。回归热：体温骤升至39以上，持续数日后又骤降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现。见于回归热、霍奇金病。波状热：体温渐生至39以上，持续数日后又渐降至正常水平，数日后体温又渐升，如此反复多次。见于布鲁菌病。不规则热：体温曲线无规律。见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。5.水肿：人体组织间隙内过多液体积聚称为水肿。全身性水肿：心源性水肿（右心衰竭、首先出现于身体的下垂部位，晚上最严重）、肾源性水肿（初为晨起时眼睑与颜面水肿）、肝源性水肿（肝硬化，腹水、先出现踝部水肿逐渐向上蔓延）、6.呼吸困难的临床表现与发生机制：1 肺源性呼吸困难：吸

9、气性呼吸困难-喉炎、喉癌、气管肿瘤（“三凹征”：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。呼气性呼吸困难（哮鸣音）-慢性喘息性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿。混合性呼吸困难大面积肺炎，弥漫性肺纤维化。2 中毒性呼吸困难：尿毒症、糖尿病酸中毒引起。深大呼吸也称酸中毒大呼吸（kussmaul呼吸）7.发绀：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫的现象。舌、口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较明显。8.发绀的发生机制：当毛细血管内脱氧血红蛋白绝对量超过50g/L时，出现发绀。9.发绀的病因与临床表现：血液中脱氧血红蛋白增多：中心性发绀皮肤温暖、周围性发绀皮肤温度低、混合

10、性发绀急性肺水肿的表现：突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。10.黄疸：是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。11.黄疸的病因与发生机制：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸（肝炎）、胆汁郁积性黄疸（胆道梗阻）12.意识障碍的临床表现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（最严重的意识障碍）、谵妄13.临床常见的异常体型有：矮小体型：发育成熟前腺垂体功能低下所致的垂体性侏儒症，小儿甲状腺功能减退的所致的呆小症和性早熟。高大体型：见于发育成熟前腺垂体功能亢进所致巨人症和

11、肢端肥大症。15.体重在理想体重10%范围为正常，超过正常10%20%为超重，超过正常20%以上为肥胖，低于正常10%20%为消瘦，低于正常20%以上为明显消瘦，极度消瘦称恶液质。16.急性发热面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红。大叶性肺炎 疟疾 慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。慢性肿瘤 严重结核病甲状腺功能亢进面容：眼裂增大 眼球突出、兴奋不安、呈惊愕状黏夜行水肿面容：面色苍白 目光呆滞 反应迟钝 。甲状腺功能减退二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。 风湿性心脏病二尖瓣狭窄满月面容：面如满月。见于cushing综合征 长期应用肾上腺糖皮质激素17.体位：自动体位：身体

12、活动自如，不受限制。见于疾病早期或轻症患者被动体位：患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。见于极度衰弱或意识丧失者。3 强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。18.皮肤颜色：苍白：见于寒冷 惊恐 休克 虚脱 贫血。检查部位 甲床 掌纹 结膜 口腔黏膜发绀：皮肤黏膜呈青紫色 常见于口唇 舌 耳垂 面颊 四肢 脱氧血红蛋白增高引起 见于心、肺疾病、亚硝酸盐中毒黄染：皮肤发黄 巩膜明显 因胆道阻塞，肝细胞损害，溶血性疾病导致血清内胆红素浓度增高所致色素沉着：妊娠妇女面部 额部妊娠斑 老年人面部老年斑 全身皮肤，口腔黏膜-常见于肾上腺皮质激素功能衰退 肝硬化肝癌 以及使用马利兰等药物（P

13、56）19.皮下出血：特点：局部皮肤青紫或黄褐色，按之不退色，除血肿外一般不高出皮面。分类：瘀点（直径小于2mm）、紫癜（直径35mm）、瘀斑（直径5mm以上）、血肿（片状出血伴皮肤显著隆起）常见于：造血系统疾病、重症感染、某些中毒及外伤等20.局部淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎：急慢性炎症引起，急性炎症所致特点质地柔软有压痛表面光滑无粘连；慢性较硬淋巴结结核：发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，晚期破溃成瘘 愈合后有疤痕恶性肿瘤淋巴结转移：质地硬 表面光滑与周围组织粘连 不易推动，一般无压痛。胃癌 食管癌多向左锁骨上淋巴结群转移。（P62）21.瞳孔：正常瞳孔直径2-5mm，瞳孔缩小有机磷

14、类杀虫药中毒，吗啡，氯丙嗪等药物反应。瞳孔扩大阿托品，可卡因 双侧瞳孔大小不等脑外伤，脑肿瘤，脑疝 瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷患者；双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态的表现。22.扁桃体肿大分为3度：度：不超过咽腭弓者度：超过咽腭弓度：达到或超过咽后壁中线23.颈部血管：1 颈静脉：若取3045的半卧位，静脉充盈超过正常。正常人坐位或半坐位时，颈静脉多不显露。如坐位或半坐位时，颈静脉明显充盈，称为颈静脉怒张，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合症。正常充盈锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内。颈动脉：正常人静息状态下颈部动脉搏动不易看到。如在静息状态下出现

15、明显的颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症及严重贫血者24.甲状腺肿大可分3度度：不能看出肿大但能触及者度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者度：超过胸锁乳突肌外缘者25.胸骨角：与左右第二肋软骨相连接，为前胸壁计数肋骨的重要标志。26.脊柱棘突：为后正中线的标志。颈部第7颈椎棘突最为突出。常以此作为计数胸椎的标志。27.肩胛骨：肩胛下角一般平第7后肋水平或第7肋间隙，为后胸壁计数肋骨的重要标志。28.胸廓：成年人前后径与左右径之比约为1:1.5（选择）扁平胸：胸廓扁平，前后径短语左右横泾的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。桶状胸：

16、胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者佝偻病胸：多见于儿童，包括：鸡胸：胸骨下端前突，胸廓前侧胸壁肋骨凹陷，胸骨上下距离较短，形如鸡的胸廓佝偻病串珠：为前胸部各肋软骨与肋骨交界处串珠状隆起肋膈沟：为胸部前下肋骨外翻，自胸骨剑突沿隔附着部位的胸壁向内凹陷形成的沟状带。29.呼吸节律：潮式呼吸：表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。提示病情危重，预后不良。间停呼吸：表现为在规则的呼吸中突然停止一段时间，又开始规则呼吸。临终。叹息样呼吸

17、：表现为在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神精衰竭、精神紧张或抑郁症。叩诊音清音过清音鼓音浊音实音声音部位肺肺气肿胃泡区心肺重叠心肝30.正常呼吸音：支气管呼吸音：正常人在喉部，胸骨上窝，背部第六、七颈椎及第一、二胸椎附近可闻及肺泡呼吸音：正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音的部位外，其余部位均可闻及，以乳房下部，肩胛下部和腋窝下部较强，肺尖和肺下缘较弱。支气管肺泡呼吸音：正常人于胸骨两侧第一、二肋间，肩胛间区第三、四胸椎水平及肺尖前后可闻及31.干啰音：形成机制：气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。鼾音，哨笛音，哮鸣音。 慢性喘息型支气管炎、

18、支气管哮喘、心源性哮喘、阻塞性肺气肿。32.湿啰音：形成机制：系由于吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡破裂所产生的声音，又称水泡音。或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音。湿罗音的病理基础与细支气管内有渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等有关。临床意义：湿罗音出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核或肺炎等。两肺底部湿罗音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎。两肺满布湿罗音，见于急性肺水肿或严重支气管炎。33.正常心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.51.0cm处34.靴型心：左心室增大 常见于主动脉瓣关闭不全。 梨型心 左心房与肺动脉扩大

19、常见于二尖瓣狭窄35.心包积液：心包积液达到一定量时 心界向两侧扩大 坐位时心浊音区呈三角形。呈烧瓶状36.心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点。心脏大小正常时，多位于第五肋间左锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘或右缘37.心率：正常成人心率多为60100次/分钟 心动过速：成人心率超过100次/分钟，婴幼儿心率超过150次/分钟 心动过缓：心率低于60次/分钟38.奔马律：常见于严重的心肌损害或心力衰竭。 39.脉搏短绌：心房颤动 脉率2.5L 尿崩症 糖尿病 慢性肾衰竭早期尿量减少

20、：24h400ml或者17ml/h成为少尿 少于100ml为无尿 休克 严重脱水65.镜下血尿：每高倍镜视野下红细胞数3个称为镜下血尿。见于急性肾小球肾炎、肾和尿路结石、肾结核。泌尿系统肿瘤或感染以及出血性疾病等。66.尿蛋白、尿糖、尿酮体：定性试验：阴性67.正常人尿沉渣白细胞不超过5个/HP68.透明管型：主要由管型基质构成。其在剧烈运动，发热，麻醉，心力衰竭可一过性增多；急，慢性肾小球肾炎，肾病综合症，肾盂肾炎，恶性高血压时可增多。69.米泔样便：白色淘米水，鉴于霍乱。70.黏液样便：阿米巴痢疾为主，血中带脓，粪便可呈暗红色果酱样。细菌性痢疾以脓为主。71.柏油样便：见于上消化道出血72.果酱样便：阿米巴痢疾73.白陶土样便：粪便呈灰白色，见于阻塞性黄疸、钡餐造影术后74.1982年召开的第五次会议因有加拿大代表参加，全国护理诊断分类小组更名为北美护理诊断协会。