标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石.docx

1、标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石 标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石 对专家意见的回复 尊敬的编辑、审稿专家： 您好！根据专家意见，我进行了逐条认真修改，在文章用红色标记。 请您审阅！ 1. 在文章中加入了入选患者均为单侧肾结石，BMI 指数介于 18.5 23.9 之间。 另外术前血红蛋白水平已在血常规中检测。 2. 在结果中已叙述均一期行碎石术，在观察指标中已叙述是I 期结石清除率。 3. 目前分肾功能检测最好的是 ECT，但价格比较贵，普及检测较困难，所以文中检测的是总的 GFR。 4. 增加了术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况。 微通道与标准通道经皮肾镜取

2、石术治疗肾结石的疗效观察微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察 刘升学 * 孙文国 * 蒋雷鸣 * 覃展偶 张天禹 贺徐华 （桂林医学院附属医院，泌尿外科，广西桂林 541001） Comparison of Clinical Effect Between mPCNL and PCNL in the Treatment for Renal Calculi Liu shengxue Sun wenguo Jiang leiming Qin zhanou Zhang tianyu He xuehua (Affiliated Hospital of Giulin Medical Univ

3、ersity, guangxi 541001, China) Abstract Objective: To compare the efficacy and advantages of 基金项目： 广西壮族自治区卫生厅课题（Z2007214）。 * 通讯作者： 蒋雷鸣，主任医师，硕士生导师，主要从事泌尿外科、男科学研究。 * 第一作者： 刘升学，医学硕士生，主治医师。 孙文国，医学硕士研究生。 standard percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and mini-percutaneous nephrolithotomy (mPCNL) in the tre

4、atment of renal calculi, improve the treatment of kidney stones. Methods: From Jan. 2009 to July 2019, application of B-guided PCNL was performed in 194 patients and mPCNL in 178 patients. Statistics the stone-free rate and effcts on renal function. Results: 18F and 24F percutaneous renal access wer

5、e successfully established in PCNL and mPCNL group respectively. The PCNL group had a shorter operation time than the mPCNL group. The one-stage stone-free rate for multiple stones was significantly higher in the mPCNL group than in the PCNL group. However, the rate for simple renal pelvis stone was

6、 significantly lower in the mPCNL group than in the PCNL group. There was no statistical difference in the one-stage stone-free rate for staghorn stone, complications rate, renal function, blood transfusion, and postoperative hospital stay between the two groups. The blood loss in mPCNL was less tha

7、n in PCNL group, but the rate of blood transfusion and the remaining was no significant difference. First and third days and one month, the Cr was more in both group, and greater in mPCNL. GFR had dedined in the first day and greater in mPCNL, and three day later the GFR retuned to normoal. Conclusi

8、on: The PCNL may be suitable for large renal stone, while mPCNL may has advantages in the treatment for renal calyx stone. PCNL is less than mPCNL on renal function. Renal function impairment caused by expansion in the establishment of channel process is far lower than caused by the perfusion pressu

9、re. Key Words: urinary calculi; percutaneous nephrolithotripsy; renal function; urolithiasis 摘要 目的 探讨微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜碎石取石术(标准通道 PCNL)治疗肾结石的有效性及优缺 点，提高肾结石的治疗水平。 方法 2009 年 1 月-2019 年 7 月，应用B 超引导下 mPCNL 与标准通道 PCNL 分别治疗 178 例和 194 例肾结石。 统计结石清除率及对肾功能的影响等。 结果 mPCNL 组与标准通道 PCNL 组一期分别建立 F18 和 F2

10、4 肾穿刺通道。 标准通道 PCNL组手术时间比 mPCNL 组缩短(P0.05)；单纯肾盂结石一期清除率高于 mPCNL 组(P0.05)；而 mPCNL 组对肾盏多发性结石患者一期结石清除率高于标准通道 PCNL 组(P0.05)。 mPCNL 组术中出血量明显少于标准通道 PCNL 组(P0.05)，但输血率及留管时间差异无统计学意义（P0.05）。 两组患者术后第 1 天、第 3 天及 1 个月的血肌酐Cr 较术前有所升高，mPCNL 组较标准通道 PCNL 组变化更大（P0.05）；肾小球滤过率 GFR 在术后第 1 天出现一过性的下降，mPCNL组比标准通道 PCNL 组下降更大（

11、P0.05），3 天后基本恢复正常。 结论 较大的肾盂结石优选标准通道 PCNL，肾盏多发结石首选考虑用 mPCNL 处理。 标准通道 PCNL 对患者肾功能的影响要小于mPCNL。 建立通道扩张所引起的肾功能的损害要小于灌注压力的危害。 关键词： 肾结石；经皮肾镜取石术；肾功能；尿石症 中图分类号： R699.4 文献标识码： A 经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)己逐步取代传统开放式手术 (1) ，成为治疗 2cm 以上肾结石的首先方法。 根据手术通道的大小，PCNL 分为微通道(mPCNL)和标准通道 PCNL 手术。 F24-30 为标

12、准通道，F20 以下为微通道，在治疗肾结石上各有优势。 本院自 2009 年 1 月至 2019 年 7 月行经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石372 例，对照分析两组治疗效果，现报告如下。 1. 资料和方法 1.1 临床资料 肾结石患者 372 例，男 207 例，女 165 例。 所有患者均经 B 超、X 线腹部平片和静脉尿路肾盂造影(KUB+IVP)或者 CT 等检查确诊。 术前检查血常规、尿常规、生化及凝血功能等。 入选患者均为单侧肾结石，BMI 指数介于 18.523.9 之间。 随机分为 2 组，其中 178 例行mPCNL，年龄 23-67 岁，平均 45 岁；结石大小 2.3-5.8

13、cm；鹿角形结石 42 例，单纯肾盂结石 65 例，肾盏多发结石 71 例。 194 例行标准通道 PCNL，年龄 23-65 岁，平均年龄 44 岁；结石大小 2.1-5.5cm；鹿角形结石 48 例，单纯肾盂结石 61 例，肾盏多发结石 85 例。 两组患者在性别、年龄、结石大小均无统计学意义。 1.2. 手术方法 采用全身麻醉气管插管成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾，膀胱镜下逆行插入 F6 输尿管导管，顶端进入肾盂或结石远端，留置尿管并将输尿管导管固定在其上。 取俯卧位，垫高腰部，通过输尿管导管推注生理盐水，形成人工肾积水。 在 B 超引导下观察肾脏结果、结石位置、大小和数目，选取第 1

14、1 肋间或第 12 肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺，注意穿刺角度并避开肾叶间动静脉。 用 18G肾穿刺针刺向目标肾盏，拔出针芯，有尿液流出为穿刺成功，经针鞘置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约 0.6cm，用筋膜扩张器由 F8开始扩张，行 mPCNL 碎石取石，用筋膜扩张器由 F8 扩张到 F18，留置 Peelway 鞘，置入 Wolf 8.0/9.8F 输尿管镜；行标准通道 PCNL碎石取石，由 F8 扩张到 F24，留置 Peel-way 鞘建立经皮肾镜通道，置入 Wolf 20.8F 肾镜。 找到结石位置，保持手术视野清晰，两者均采用气压弹道碎石系统，并用灌注泵将结石清理干净，

15、大的结石用鳄鱼取石钳取出。 术中用 B 超观察结石残留情况，根据结石残留情况、出 血量、手术时间、患者耐受情况等决定继续手术或行 II 期碎石取石术。 取石后先拔出 F6 输尿管导管，顺行插入 F5 双 J 管并留置肾造瘘管。 术后夹闭肾造瘘管 30-60min 用以止血，根据经验或药敏结果使用抗生素，术后 3 天复查 KUB。 若残余结石直径1cm，则一周后考虑行 II 期手术；若直径1cm，则考虑行体外冲击波碎石(ESWL)术。 术后一个月拔除双 J 管。 1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间（开始穿刺到肾造瘘管留置结束），手术出血量（ml）=样本血红蛋白浓度（g/L）冲洗液总量（ml

16、）/术前血红蛋白浓度（g/L），I 期结石清除率，留管时间，输血率，肌酐 Cr（mol/L）和肾小球滤过率 GFR（ml/min/1.73m2 ）等，术后并发症（迟发型出血、感染等）。 1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件处理。 计量资料以 x s 形式表示，组间比较用 t 检验或 u 检验；计数资料以率表示，组间采用 X 2 检验。 以P0.05 为差异有统计学意义。 2. 结果 2.1 mPCNL 和标准通道 PCNL 手术情况的比较 mPCNL 组建立了 F18肾穿刺通道，标准通道 PCNL 组建立了F24肾穿刺通道，均一期行碎石术，无穿刺失败和中转开放手术者。 mPC

17、NL 组较标准通道 PCNL 组手术时间均较长（P0.05），但肾盏多发结石 I 期清除率明显高于标准通道 PCNL 组（P0.05），而鹿角型结石与肾盏多发结石I期清除率低于标准通道PCNL组（P0.05）；mPCNL 组术中出血量低于标准通道 PCNL 组（P0.05)；输血率及留管时间差异无统计学意义（P0.05）；并发症发生率差异无统计学 意义（P0.05）。 见表 1。 表 1 mPCNL 与标准通道 PCNL 组手术情况比较 ( x s ，min，%) 2.2 mPCNL 和标准通道 PCNL 对肾功能的影响比较 两组患者血肌酐Cr和肾小球滤过率GFR术前水平无统计学差异（P0.0

18、5）；术后第 1 天、第 3 天及 1 个月两者患者的血肌酐 Cr 较术前有所升高，并且 mPCNL 组较标准通道 PCNL 组变化更大，两组间差异有统计学意义（P0.05）；两组患者肾小球滤过率 GFR 在术后第 1 天出现一过性的下降，并且 mPCNL 组比标准通道 PCNL 组下降更大（P0.05），3 天后基本恢复正常。 见表 2。 表 2 mPCNL 与标准通道 PCNL 组手术对肾功能影响比较 ( x s ) 3. 讨论 经皮肾镜取石术作为腔内泌尿外科的一个重要组成部分，具有微创、疗效确切和术后回复快等优点，在治疗肾结石方面已逐步取代了传统的开放手术，成为现阶段有手术指正的肾结石的

19、首选治疗方式。 传统的经皮肾镜取石通道扩展达到 F24-F34，具有通道大、出血量多等缺点，欧洲提出了 F24-F26 的标准通道 PCNL，我国吴开俊、李逊组别 鹿角型结石 单纯肾盂结石 肾盏多发结石 术中出血量 留管 时间 输血率并发症发生率 手术时间 清除率 手术时间 清除率 手术时间 清除率mPCNL 96.2 42.2 76.2 72.5 18.6 78.5 85.5 37.3 90.1 104.5 35.2 5 1.5 15.2 18.98 标准 PCNL 78.9 28.7 79.2 63.4 16.2 95.1 74.7 25.6 76.5 150.3 45.8 5.2 1.3

20、 17.0 17.31 P 0.025 0.7347 0.0034 0.0064 0.0388 0.0246 0 0.1711 0.6295 0.6001 组 别 血肌酐 Cr（mol/L） 肾小球滤过率 GFR（ml/min/1.73m 2 ）； 术前 术后 1 天 术后 3 天 术后 1 月 术前 术后 1 天 术后 3 天 术后 1 月 mPCNL 101.3 18.7 119.1 15.3 121.4 20.4 100.3 15.8 102.5 20.5 70.8 21.3 105.6 25.5 103.3 24.7标准 PCNL 103.5 15.6 106.3 19.2 115.5

21、 18.6 118.3 15.3 105.4 13.3 89.7 22.7 109.3 20.4 107.7 18.6P 0.2201 0 0.0037 0 0.1089 0 0.1244 0.0539 等提出了 F16-F18 的微通道经皮肾穿刺取石术（mPCNL）。 标准通道PCNL 具有大通道、手术时间短、低压灌注及感染率低等优点。 mPCNL具有损伤小、术中出血少、并发症发生率少、提高手术安全性等优点。 在肾结石的治疗中，结石清除率是重要的疗效指标。 鹿角型肾结石、肾盏多发结石等在肾内各盏的分布不规则，再加上肾盏的数目、结构变化不一，目标肾盏的穿刺直接决定了结石残留率的大小。 在本课题

22、研究中，采用 B 超引导下定位穿刺，这也是国内最常用的定位方式，不但无 X 线的辐射，而且还可以直观的观察穿刺目标肾盏、穿刺深度及角度、避开肾周血管，从而降低了出血等并发症的发生。 孙颖浩等（ 2 ）经 B 超引导下行 mPCNL 治疗 58 例复杂肾结石证明是安全、有效的。 mPCNL 组建立了 F18 肾穿刺通道，标准通道 PCNL 组建立了 F24 肾穿刺通道，均无穿刺失败、损伤邻近脏器及中转开放手术者，均一期行碎石术。 本组实验结果显示，mPCNL 组在各类肾结石患者中手术时间均较标准通道 PCNL 长，考虑到的主要原因是标准通道 PCNL 工作通道大，肾盂内压处于低压或者负压状态，即

23、使在处理鹿角型结石时，冲洗液流出依然顺畅，缩短了手术时间。 但 mPCNL 在治疗肾盏多发结石时，其清除率明显高于 PCNL 组，这与其手术过程中使用比肾镜更细的输尿管镜有关，输尿管镜能够相对灵活的进入大部分肾盏，提高结石清除率（ 2 ）。 经皮肾镜取石术最常见的并发症是出血，术中出血因素有： 一是经皮肾镜通道损伤到肾段或者叶间动脉等肾血管，二是术中损伤到肾实质、肾盏等部位（ 4 ）。 国内外研究表明，mPCNL 与标准通道 PCNL相比，具有减少肾组织损伤及出血的优点（ 4-5 ）。 本组实验结果中： mPCNL 术中出血量明显低于标准通道 PCNL 组，并且差异具有统计 学意义（P0.05

24、），更进一步说明 mPCNL 术中操作灵活，减少了肾组织的损伤及术中出血。 目前经皮肾镜取石术对肾功能影响报道不一致。 Akman 等（ 6 ） 与Resorlu 等（ 7 ） 分别分析了 47 例和 16 例孤立肾患者，PCNL 术后随访大于 6 个月，其 GFR 与术前比较维持稳定或者有所改善。 本组实验中，mPCNL 与标准通道 PCNL 两组患者术前血肌酐 Cr 和肾小球滤过率 GFR 差异无统计学意义（P0.05）；术后 1 天、3 天及 1 月两者患者的血肌酐 Cr 较术前有所升高，并且 mPCNL 组较标准通道 PCNL组变化更明显（P0.05）；两组患者肾小球滤过率 GFR 在

25、术后第 1天有一过性的下降，并且 mPCNL 组比标准通道 PCNL 组下降幅度更加明显（P0.05），3 天后基本恢复术前水平。 可能的原因是 mPCNL组手术通道小，灌注压力相对高，导致肾小管内压力升高，从而 GFR被动下降。 而术后恢复主要考虑与梗阻解除有关。 本研究从另一方面说明，经皮肾镜手术通道扩张引起的肾功能的损害要小于灌注压力的危害。 另外，值得提及的是，关于术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况的值得进一步研究，并将在另一篇文章中报道。 综上所述，B 超引导下的 mPCNL 与标准通道 PCNL 治疗肾结石均是安全有效的，临床疗效各有优势，标准通道 PCNL

26、 对患者肾功能的影响要小于 mPCNL 组。 标准通道 PCNL 扩张引起的肾功能的损害要小于 mPCNL 组灌注压力的危害。 所以我们应根据每一位患者的具体情况，如结石的大小与分布、肾功能等，决定选择哪种手术方式，甚至可以将两种手术方式结合使用，以达到最佳的手术效果。 参考文献 1. Cracco CM, Scoffone CM, Scarpa RM. New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones. Curr Opin Urol, 2019, 21(2):154

27、-160. 2. 孙颖浩, 高小峰, 米丽丽,等. 超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石J. 上海医学, 2004, 5(27):307-308. 3. Kontak JA, Wright AD, Turk TM, et al. Treatment of symptomatic caliceal diverticula using a mini-percutaneous technique with greater than 3-year follow-up. J Endourol, 2007, 21:862-865. 4. 徐桂彬, 李逊, 何朝辉, 等. 微创经皮肾镜取石术出血量

28、影响因素的分析J. 中华泌尿外科杂志, 2007, 28:456-459. 5. Lahme S, Bichler K H, Strohmaier W L, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stoneJ. Eur Urol, 2019, 40(6):619-624. 6. Akman T, Binbay M, Tekinarslan AN E, et al. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy in patients with solitary kidneys: a single-center experienceJ. Urology, 2019, 78:272-276. 7. Rresorlu B, Kara C, Oguz U, et al. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidneyJ. Urol Res, 2019, 39:171-176.