标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石.docx

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标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石

标准通道经皮肾镜与微通道经皮肾镜取石

对专家意见的回复尊敬的编辑、审稿专家：

您好！

根据专家意见，我进行了逐条认真修改，在文章用红色标记。

请您审阅！

1.在文章中加入了入选患者均为单侧肾结石，BMI指数介于18.523.9之间。

另外术前血红蛋白水平已在血常规中检测。

2.在结果中已叙述均一期行碎石术，在观察指标中已叙述是I期结石清除率。

3.目前分肾功能检测最好的是ECT，但价格比较贵，普及检测较困难，所以文中检测的是总的GFR。

4.增加了术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况。

微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察微通道与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的疗效观察刘升学*孙文国*蒋雷鸣**覃展偶张天禹贺徐华（桂林医学院附属医院，泌尿外科，广西桂林541001）ComparisonofClinicalEffectBetweenmPCNLandPCNLintheTreatmentforRenalCalculiLiushengxueSunwenguoJiangleimingQinzhanouZhangtianyuHexuehua（AffiliatedHospitalofGiulinMedicalUniversity,guangxi541001,China）[Abstract]Objective:

Tocomparetheefficacyandadvantagesof基金项目：

广西壮族自治区卫生厅课题（Z2007214）。

**通讯作者：

蒋雷鸣，主任医师，硕士生导师，主要从事泌尿外科、男科学研究。

*第一作者：

刘升学，医学硕士生，主治医师。

孙文国，医学硕士研究生。

standardpercutaneousnephrolithotomy（PCNL）andmini-percutaneousnephrolithotomy（mPCNL）inthetreatmentofrenalcalculi,improvethetreatmentofkidneystones.Methods:

FromJan.2009toJuly2019,applicationofB-guidedPCNLwasperformedin194patientsandmPCNLin178patients.Statisticsthestone-freerateandeffctsonrenalfunction.Results:

18Fand24FpercutaneousrenalaccessweresuccessfullyestablishedinPCNLandmPCNLgrouprespectively.ThePCNLgrouphadashorteroperationtimethanthemPCNLgroup.Theone-stagestone-freerateformultiplestoneswassignificantlyhigherinthemPCNLgroupthaninthePCNLgroup.However,therateforsimplerenalpelvisstonewassignificantlylowerinthemPCNLgroupthaninthePCNLgroup.Therewasnostatisticaldifferenceintheone-stagestone-freerateforstaghornstone,complicationsrate,renalfunction,bloodtransfusion,andpostoperativehospitalstaybetweenthetwogroups.ThebloodlossinmPCNLwaslessthaninPCNLgroup,buttherateofbloodtransfusionandtheremainingwasnosignificantdifference.Firstandthirddaysandonemonth,theCrwasmoreinbothgroup,andgreaterinmPCNL.GFRhaddedinedinthefirstdayandgreaterinmPCNL,andthreedaylatertheGFRretunedtonormoal.Conclusion:

ThePCNLmaybesuitableforlargerenalstone,whilemPCNLmayhasadvantagesinthetreatmentforrenalcalyxstone.PCNLislessthanmPCNLonrenalfunction.Renalfunctionimpairmentcausedbyexpansionintheestablishmentofchannelprocessisfarlowerthancausedbytheperfusionpressure.KeyWords:

urinarycalculi;percutaneousnephrolithotripsy;renalfunction;urolithiasis摘要目的探讨微通道经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）与标准通道经皮肾镜碎石取石术（标准通道PCNL）治疗肾结石的有效性及优缺点，提高肾结石的治疗水平。

方法2009年1月-2019年7月，应用B超引导下mPCNL与标准通道PCNL分别治疗178例和194例肾结石。

统计结石清除率及对肾功能的影响等。

结果mPCNL组与标准通道PCNL组一期分别建立F18和F24肾穿刺通道。

标准通道PCNL组手术时间比mPCNL组缩短（P0.05）；单纯肾盂结石一期清除率高于mPCNL组（P0.05）；而mPCNL组对肾盏多发性结石患者一期结石清除率高于标准通道PCNL组（P0.05）。

mPCNL组术中出血量明显少于标准通道PCNL组（P0.05），但输血率及留管时间差异无统计学意义（P0.05）。

两组患者术后第1天、第3天及1个月的血肌酐Cr较术前有所升高，mPCNL组较标准通道PCNL组变化更大（P＜0.05）；肾小球滤过率GFR在术后第1天出现一过性的下降，mPCNL组比标准通道PCNL组下降更大（P＜0.05），3天后基本恢复正常。

结论较大的肾盂结石优选标准通道PCNL，肾盏多发结石首选考虑用mPCNL处理。

标准通道PCNL对患者肾功能的影响要小于mPCNL。

建立通道扩张所引起的肾功能的损害要小于灌注压力的危害。

关键词：

肾结石；经皮肾镜取石术；肾功能；尿石症中图分类号：

R699.4文献标识码：

A经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）己逐步取代传统开放式手术

（1），成为治疗2cm以上肾结石的首先方法。

根据手术通道的大小，PCNL分为微通道（mPCNL）和标准通道PCNL手术。

F24-30为标准通道，F20以下为微通道，在治疗肾结石上各有优势。

本院自2009年1月至2019年7月行经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石372例，对照分析两组治疗效果，现报告如下。

1.资料和方法1.1临床资料肾结石患者372例，男207例，女165例。

所有患者均经B超、X线腹部平片和静脉尿路肾盂造影（KUB+IVP）或者CT等检查确诊。

术前检查血常规、尿常规、生化及凝血功能等。

入选患者均为单侧肾结石，BMI指数介于18.523.9之间。

随机分为2组，其中178例行mPCNL，年龄23-67岁，平均45岁；结石大小2.3-5.8cm；鹿角形结石42例，单纯肾盂结石65例，肾盏多发结石71例。

194例行标准通道PCNL，年龄23-65岁，平均年龄44岁；结石大小2.1-5.5cm；鹿角形结石48例，单纯肾盂结石61例，肾盏多发结石85例。

两组患者在性别、年龄、结石大小均无统计学意义。

1.2.手术方法采用全身麻醉气管插管成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾，膀胱镜下逆行插入F6输尿管导管，顶端进入肾盂或结石远端，留置尿管并将输尿管导管固定在其上。

取俯卧位，垫高腰部，通过输尿管导管推注生理盐水，形成人工肾积水。

在B超引导下观察肾脏结果、结石位置、大小和数目，选取第11肋间或第12肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺，注意穿刺角度并避开肾叶间动静脉。

用18G肾穿刺针刺向目标肾盏，拔出针芯，有尿液流出为穿刺成功，经针鞘置入斑马导丝，紧贴穿刺针切开皮肤约0.6cm，用筋膜扩张器由F8开始扩张，①行mPCNL碎石取石，用筋膜扩张器由F8扩张到F18，留置Peelway鞘，置入Wolf8.0/9.8F输尿管镜；②行标准通道PCNL碎石取石，由F8扩张到F24，留置Peel-way鞘建立经皮肾镜通道，置入Wolf20.8F肾镜。

找到结石位置，保持手术视野清晰，两者均采用气压弹道碎石系统，并用灌注泵将结石清理干净，大的结石用鳄鱼取石钳取出。

术中用B超观察结石残留情况，根据结石残留情况、出血量、手术时间、患者耐受情况等决定继续手术或行II期碎石取石术。

取石后先拔出F6输尿管导管，顺行插入F5双J管并留置肾造瘘管。

术后夹闭肾造瘘管30-60min用以止血，根据经验或药敏结果使用抗生素，术后3天复查KUB。

若残余结石直径＞1cm，则一周后考虑行II期手术；若直径1cm，则考虑行体外冲击波碎石（ESWL）术。

术后一个月拔除双J管。

1.3观察指标比较两组患者的手术时间（开始穿刺到肾造瘘管留置结束），手术出血量（ml）=[样本血红蛋白浓度（g/L）冲洗液总量（ml）]/术前血红蛋白浓度（g/L），I期结石清除率，留管时间，输血率，肌酐Cr（mol/L）和肾小球滤过率GFR（ml/min/1.73m2）等，术后并发症（迟发型出血、感染等）。

1.4统计学方法采用SPSS17.0统计软件处理。

计量资料以xs形式表示，组间比较用t检验或u检验；计数资料以率表示，组间采用X2检验。

以P0.05为差异有统计学意义。

2.结果2.1mPCNL和标准通道PCNL手术情况的比较mPCNL组建立了F18肾穿刺通道，标准通道PCNL组建立了F24肾穿刺通道，均一期行碎石术，无穿刺失败和中转开放手术者。

mPCNL组较标准通道PCNL组手术时间均较长（P＜0.05），但肾盏多发结石I期清除率明显高于标准通道PCNL组（P＜0.05），而鹿角型结石与肾盏多发结石I期清除率低于标准通道PCNL组（P＜0.05）；mPCNL组术中出血量低于标准通道PCNL组（P＜0.05）；输血率及留管时间差异无统计学意义（P＞0.05）；并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

见表1。

表1mPCNL与标准通道PCNL组手术情况比较（xs，min，%）2.2mPCNL和标准通道PCNL对肾功能的影响比较两组患者血肌酐Cr和肾小球滤过率GFR术前水平无统计学差异（P＞0.05）；术后第1天、第3天及1个月两者患者的血肌酐Cr较术前有所升高，并且mPCNL组较标准通道PCNL组变化更大，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者肾小球滤过率GFR在术后第1天出现一过性的下降，并且mPCNL组比标准通道PCNL组下降更大（P＜0.05），3天后基本恢复正常。

见表2。

表2mPCNL与标准通道PCNL组手术对肾功能影响比较（xs）3.讨论经皮肾镜取石术作为腔内泌尿外科的一个重要组成部分，具有微创、疗效确切和术后回复快等优点，在治疗肾结石方面已逐步取代了传统的开放手术，成为现阶段有手术指正的肾结石的首选治疗方式。

传统的经皮肾镜取石通道扩展达到F24-F34，具有通道大、出血量多等缺点，欧洲提出了F24-F26的标准通道PCNL，我国吴开俊、李逊组别鹿角型结石单纯肾盂结石肾盏多发结石术中出血量留管时间输血率并发症发生率手术时间清除率手术时间清除率手术时间清除率mPCNL96.242.276.272.518.678.585.537.390.1104.535.251.515.218.98标准PCNL78.928.779.263.416.295.174.725.676.5150.345.85.21.317.017.31P0.0250.73470.00340.00640.03880.024600.17110.62950.6001组别血肌酐Cr（mol/L）肾小球滤过率GFR（ml/min/1.73m2）；术前术后1天术后3天术后1月术前术后1天术后3天术后1月mPCNL101.318.7119.115.3121.420.4100.315.8102.520.570.821.3105.625.5103.324.7标准PCNL103.515.6106.319.2115.518.6118.315.3105.413.389.722.7109.320.4107.718.6P0.220100.003700.108900.12440.0539等提出了F16-F18的微通道经皮肾穿刺取石术（mPCNL）。

标准通道PCNL具有大通道、手术时间短、低压灌注及感染率低等优点。

mPCNL具有损伤小、术中出血少、并发症发生率少、提高手术安全性等优点。

在肾结石的治疗中，结石清除率是重要的疗效指标。

鹿角型肾结石、肾盏多发结石等在肾内各盏的分布不规则，再加上肾盏的数目、结构变化不一，目标肾盏的穿刺直接决定了结石残留率的大小。

在本课题研究中，采用B超引导下定位穿刺，这也是国内最常用的定位方式，不但无X线的辐射，而且还可以直观的观察穿刺目标肾盏、穿刺深度及角度、避开肾周血管，从而降低了出血等并发症的发生。

孙颖浩等

（2）经B超引导下行mPCNL治疗58例复杂肾结石证明是安全、有效的。

mPCNL组建立了F18肾穿刺通道，标准通道PCNL组建立了F24肾穿刺通道，均无穿刺失败、损伤邻近脏器及中转开放手术者，均一期行碎石术。

本组实验结果显示，mPCNL组在各类肾结石患者中手术时间均较标准通道PCNL长，考虑到的主要原因是标准通道PCNL工作通道大，肾盂内压处于低压或者负压状态，即使在处理鹿角型结石时，冲洗液流出依然顺畅，缩短了手术时间。

但mPCNL在治疗肾盏多发结石时，其清除率明显高于PCNL组，这与其手术过程中使用比肾镜更细的输尿管镜有关，输尿管镜能够相对灵活的进入大部分肾盏，提高结石清除率

（2）。

经皮肾镜取石术最常见的并发症是出血，术中出血因素有：

一是经皮肾镜通道损伤到肾段或者叶间动脉等肾血管，二是术中损伤到肾实质、肾盏等部位（4）。

国内外研究表明，mPCNL与标准通道PCNL相比，具有减少肾组织损伤及出血的优点（4-5）。

本组实验结果中：

mPCNL术中出血量明显低于标准通道PCNL组，并且差异具有统计学意义（P＜0.05），更进一步说明mPCNL术中操作灵活，减少了肾组织的损伤及术中出血。

目前经皮肾镜取石术对肾功能影响报道不一致。

Akman等（6）与Resorlu等（7）分别分析了47例和16例孤立肾患者，PCNL术后随访大于6个月，其GFR与术前比较维持稳定或者有所改善。

本组实验中，mPCNL与标准通道PCNL两组患者术前血肌酐Cr和肾小球滤过率GFR差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1天、3天及1月两者患者的血肌酐Cr较术前有所升高，并且mPCNL组较标准通道PCNL组变化更明显（P＜0.05）；两组患者肾小球滤过率GFR在术后第1天有一过性的下降，并且mPCNL组比标准通道PCNL组下降幅度更加明显（P＜0.05），3天后基本恢复术前水平。

可能的原因是mPCNL组手术通道小，灌注压力相对高，导致肾小管内压力升高，从而GFR被动下降。

而术后恢复主要考虑与梗阻解除有关。

本研究从另一方面说明，经皮肾镜手术通道扩张引起的肾功能的损害要小于灌注压力的危害。

另外，值得提及的是，关于术后迟发性出血的发生及两组患者术后感染等并发症发生率的情况的值得进一步研究，并将在另一篇文章中报道。

综上所述，B超引导下的mPCNL与标准通道PCNL治疗肾结石均是安全有效的，临床疗效各有优势，标准通道PCNL对患者肾功能的影响要小于mPCNL组。

标准通道PCNL扩张引起的肾功能的损害要小于mPCNL组灌注压力的危害。

所以我们应根据每一位患者的具体情况，如结石的大小与分布、肾功能等，决定选择哪种手术方式，甚至可以将两种手术方式结合使用，以达到最佳的手术效果。

参考文献[1].CraccoCM,ScoffoneCM,ScarpaRM.Newdevelopmentsinpercutaneoustechniquesforsimpleandcomplexbranchedrenalstones.CurrOpinUrol,2019,21

（2）:

154-160.[2].孙颖浩,高小峰,米丽丽,等.超声引导微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性肾结石[J].上海医学,2004,5（27）:

307-308.[3].KontakJA,WrightAD,TurkTM,etal.Treatmentofsymptomaticcalicealdiverticulausingamini-percutaneoustechniquewithgreaterthan3-yearfollow-up.JEndourol,2007,21:

862-865.[4].徐桂彬,李逊,何朝辉,等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析[J].中华泌尿外科杂志,2007,28:

456-459.[5].LahmeS,BichlerKH,StrohmaierWL,etal.MinimallyinvasivePCNLinpatientswithrenalpelvicandcalycealstone[J].EurUrol,2019,40（6）:

619-624.[6].AkmanT,BinbayM,TekinarslanANE,etal.Outcomesofpercutaneousnephrolithotomyinpatientswithsolitarykidneys:

asingle-centerexperience[J].Urology,2019,78:

272-276.[7].RresorluB,KaraC,OguzU,etal.Percutaneousnephrolithotomyforcomplexcalicealandstaghornstonesinpatientswithsolitarykidney[J].UrolRes,2019,39:

171-176.