滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表.docx

1、滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表 2017年安徽省滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表序号检查内容分值检查方法考核评分标准亮点与不足得分一、科室设置、制度及人员培训 10分1科室设置3查资料1设置病案科。2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。3三级医院应有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。二级医院应具有从事医疗或管理中级职称人员负责病案科（室）。评分方法：（1）没有设置病案案（室）不得分，（2）提供病案管理人员名册、专业和职称结构名单，结构不合理扣2分，（3）负责人条件不符合要求扣2分。2制度健全3查看资料现场抽查1.有病案工作制度和人员岗位职责。2

2、.有病案工作流程3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。评分方法：（1）现查查看，无制度不得分； （2）现场抽一名工作人员知会相关制度和职责内容，回答不完整扣12分。 3人员培训4查看资料，现场抽查1有人员培训的规划。2有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施评分方法：（1）无人员培训规划扣2分； （2）未参加病案专业继续教育或没有记录扣2分。（3）病案科（室）对制度和流程落实情况，对存在问题与缺陷无改进措施，扣24分。二、病案管理及质控30分1病案质控组织5查资料1.是否成立医院病案管理委员会及三

3、级质控管理网络，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责病案质控工作；3.每月开展质控活动并有记录。4.至少每季度每季度召开一次会议，对质量问题进行分析和持续改进。评分方法： 一项不符合扣12分。2规范书写病历20现场随机抽查病历医师要按照国家卫计委病历书写规范规范书写病历。评分方法：随机抽取内外妇儿各5份归档病案进行检查，看是否符合规范要求。参照安徽省新版病历书写规范住院病案质量评分标准。（1）如发现丙级病历每份扣10分，乙级病历每份扣5分，扣完为止。（2）检查病历的完成时限。发现不及时每处扣0.51分，扣完为止。（3）病

4、程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。没有体现每份扣12分； 4病案管理、法律执行情况及岗前培训5查资料病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规，规范执行情况及对医务人员的培训。评分方法：（1）查资料，有无培训签到册，有课件内容及影像资料等，没开展培训不得分； （2）有培训，资料不完整扣13分。三、设备及库房管理10分1仪器设备库房管理5现场查看1.病案的仪器、设备等处于完好备用状态；2.库房管理规范，符合病案库房管理要求，有预留的空间存储病案，至少有3年病案存放的发展空间。评分方法：（1）管

5、理有缺陷或设备不适用，扣13分。（2）存放空间不足扣13分；2保持病案的可获得性5查资料看现场1保持病案的可获得性。2有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向病案；3如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）； 4对未归的病案有催还的实际记录； 5对病案使用期限和使用范围有明确的规定。评分方法：（1）随机抽查出入管理科7天内出院患者50名，了解住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。未达标扣2分；（2）无措施控制每份病历去向的，扣2分；（3）对未归病历没有定时催还记录的，扣2分。四、信息安全及病案服务10分1病案信息安全5查资料保护病案及信息的安全性，防

6、止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。查病案信息安全管理制度的执行情况，现场提问如何保证病历的隐私，查看电子病历登录状态，以及电子病历使用权限设置。评分方法：（1）无信息安全管理工作制度不得分。（2）电子病历无角色权限设置和无实时锁屏功能不得分；()现场提问对病历隐私保护制度及措施，回答不完整扣分。2病历借阅和复印5查资料看现场1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构相关人员；3依照法律、法规和规章为患者及其代理人、公安、司法、人力资源社会保障

7、、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查；4有回避与保护患者隐私的规范与措施；5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留或记录相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等相关资料；评分方法：一项不合格扣12分。五、编码及查询系统 20分1疾病编码和手术编码10查资料查系统1对出院病案进行疾病分类编码，应符合国家有关规定。采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系；2疾病分类编码人员有技能培训的要求；3有疾病分类

8、与手术操作分类编码培训计划；评分方法：（1）没有采用ICD-10和ICD-9-CM3进行编码不得分； （2）编码人员参加专题培训情况（需提供培训证书）：编码人员全部没有参加专题培训不得分。部分培训按百分比率计算扣分，每1个百分点扣0.1分，10个百分点扣1分计算。比如：名编码员，名未培训，即60%未参加培训,扣6分，以此类推。扣完为止。（3）无培训计划扣分。2建立出院病案信息的查询系统。10查资料查系统1 有出院病案信息的查询系统；2 病案首页内容完整、准确；3 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能提供2年以上完整信息。评分方法：查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目

9、，单一条件查询住院患者的病案信息。做不到者扣23分； （2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。做不到者扣23分； （3）不能提供2年以上完整信息扣5分。六、电子病历 10分1电子病历8查资料查系统推进电子病历，电子病历符合国家卫计委电子病历应用管理规范要求。1医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历应用管理规范；2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制；3有具体措施、有信息需求分析文件；4建立电子病历系统。评分方法：（1）上述每条未达标 各扣2分；（2）电子病历系统应符合卫生部病历书写基本规范与电子病历应用管理规范要求。随机抽查一项电子

10、病历功能设置，不达标 扣2分； （3）有基于电子病历的临床信息系统（），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析；不能提供质量数据统计与分析 扣5分。2打印病历2查病历查系统由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。评分方法：查病历，不符合要求，酌情扣12分。七、新首页执行情况及数据上报 10分新病案首页执行情况5查资料查病历随抽病历20份(利用质控检查病历),查看新病案首页是否执行到位，是否填写规范。评分方法：（1）新首页未执行不得分；（2）数据填写欠规范扣12分。卫统4-1上报5查卫统4上报系统按规定时间上报卫统4表。查2017年第12季度数据上报情况。评分方法：（1） 未上报扣5分；（2） 未按规定时间上报扣2分。合计得分100实际总得分：督查结果： 专家签名： 年 月 日