滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表.docx
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滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表
2017年安徽省滁州市医疗病案管理质量安全专项督查表
序号
检查内容
分值
检查方法
考核评分标准
亮点与不足
得分
一、科室设置、制度及人员培训10分
1
科室设置
3
查资料
1．设置病案科。
2．配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。
3．三级医院应有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。
二级医院应具有从事医疗或管理中级职称人员负责病案科（室）。
评分方法：
（1）没有设置病案案（室）不得分，
（2）提供病案管理人员名册、专业和职称结构名单，结构不合理扣2分，
（3）负责人条件不符合要求扣2分。
2
制度健全
3
查看资料
现场抽查
1.有病案工作制度和人员岗位职责。
2.有病案工作流程
3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
评分方法：
（1）现查查看，无制度不得分；
（2）现场抽一名工作人员知会相关制度和职责内容，回答不完整扣1～2分。
3
人员培训
4
查看资料，现场抽查
1．有人员培训的规划。
2．有参加病案专业继续教育的记录。
3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施
评分方法：
（1）无人员培训规划扣2分；
（2）未参加病案专业继续教育或没有记录扣2分。
（3）病案科（室）对制度和流程落实情况，对存在问题与缺陷无改进措施，扣2～4分。
二、病案管理及质控30分
1
病案质控组织
5
查资料
1.是否成立医院病案管理委员会及三级质控管理网络，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；
2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责病案质控工作；
3.每月开展质控活动并有记录。
4.至少每季度每季度召开一次会议，对质量问题进行分析和持续改进。
评分方法：
一项不符合扣1～2分。
2
规范书写病历
20
现场随机
抽查病历
医师要按照国家卫计委《病历书写规范》规范书写病历。
评分方法：
随机抽取内外妇儿各5份归档病案进行检查，看是否符合规范要求。
参照安徽省新版《病历书写规范》住院病案质量评分标准。
（1）如发现丙级病历每份扣10分，乙级病历每份扣5分，扣完为止。
（2）检查病历的完成时限。
发现不及时每处扣0.5～1分，扣完为止。
（3）病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。
没有体现每份扣1～2分；
4
病案管理、法律执行情况及岗前培训
5
查资料
病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规，规范执行情况及对医务人员的培训。
评分方法：
（1）查资料，有无培训签到册，有课件内容及影像资料等，没开展培训不得分；
（2）有培训，资料不完整扣1~3分。
三、设备及库房管理10分
1
仪器设备
库房管理
5
现场查看
1.病案的仪器、设备等处于完好备用状态；
2.库房管理规范，符合病案库房管理要求，有预留的空间存储病案，至少有3年病案存放的发展空间。
评分方法：
（1）管理有缺陷或设备不适用，扣1～3分。
（2）存放空间不足扣1～3分；
2
保持病案的
可获得性
5
查资料
看现场
1．保持病案的可获得性。
2．有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向病案；
3．如果没有其他替代品，如：
影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）；
4．对未归的病案有催还的实际记录；
5．对病案使用期限和使用范围有明确的规定。
评分方法：
（1）随机抽查出入管理科7天内出院患者50名，了解住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。
未达标扣2分；
（2）无措施控制每份病历去向的，扣2分；
（3）对未归病历没有定时催还记录的，扣2分。
四、信息安全及病案服务10分
1
病案信息
安全
5
查资料
保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
查病案信息安全管理制度的执行情况，现场提问如何保证病历的隐私，查看电子病历登录状态，以及电子病历使用权限设置。
评分方法：
（1）无信息安全管理工作制度不得分。
（2）电子病历无角色权限设置和无实时锁屏功能不得分；
（３）现场提问对病历隐私保护制度及措施，回答不完整扣１～３分。
2
病历借阅
和复印
5
查资料
看现场
1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序；
2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其代理人，公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构相关人员；
3．依照法律、法规和规章为患者及其代理人、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门、保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查；
4．有回避与保护患者隐私的规范与措施；
5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留或记录相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等相关资料；
评分方法：
一项不合格扣1～2分。
五、编码及查询系统20分
1
疾病编码
和手术编码
10
查资料
查系统
1．对出院病案进行疾病分类编码，应符合国家有关规定。
采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系；
2．疾病分类编码人员有技能培训的要求；
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划；
评分方法：
（1）没有采用ICD-10和ICD-9-CM3进行编码不得分；
（2）编码人员参加专题培训情况（需提供培训证书）：
编码人员全部没有参加专题培训不得分。
部分培训按百分比率计算扣分，每1个百分点扣0.1分，10个百分点扣1分计算。
比如：
５名编码员，３名未培训，即60%未参加培训,扣6分，以此类推。
扣完为止。
（3）无培训计划扣２分。
2
建立出院病案信息的查询系统。
10
查资料
查系统
1．有出院病案信息的查询系统；
2．病案首页内容完整、准确；
3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能提供2年以上完整信息。
评分方法：
查询系统资料完整、功能完善。
（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。
做不到者扣2～3分；
（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
做不到者扣2～3分；
（3）不能提供2年以上完整信息扣5分。
六、电子病历10分
1
电子病历
8
查资料
查系统
推进电子病历，电子病历符合国家卫计委《电子病历应用管理规范》要求。
1．医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历应用管理规范》；
2．在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制；
3．有具体措施、有信息需求分析文件；
4．建立电子病历系统。
评分方法：
（1）上述每条未达标各扣2分；
（2）电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历应用管理规范》要求。
随机抽查一项电子病历功能设置，不达标扣2分；
（3）有基于电子病历的临床信息系统（ＣＩＳ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析；不能提供质量数据统计与分析扣5分。
2
打印病历
2
查病历
查系统
由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。
评分方法：
查病历，不符合要求，酌情扣1～2分。
七、新首页执行情况及数据上报10分
新病案首页
执行情况
5
查资料
查病历
随抽病历20份（利用质控检查病历）,查看新病案首页是否执行到位，是否填写规范。
评分方法：
（1）新首页未执行不得分；
（2）数据填写欠规范扣1~2分。
卫统4-1上报
5
查卫统4
上报系统
按规定时间上报卫统4表。
查2017年第1～2季度数据上报情况。
评分方法：
（1）未上报扣5分；
（2）未按规定时间上报扣2分。
合计得分
100
实际总得分：
督查结果：
专家签名：
年月日
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