呼吸系统疾病住院诊疗常规.docx

1、呼吸系统疾病住院诊疗常规一、急性气管支气管炎【诊断标准】症状：（1）起病较急，常先有急性上呼吸道感染的症状，如流涕、鼻塞、咽 痛、发热等o （2）常有刺激性干咳,晨起或夜间明显,受凉、吸入冷空气、刺激性气体等诱发或加重,初期咳少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈, 咳痰量增多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。（3）全身症状较轻，体温一般不超过38 。2、体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咳痰后消失，伴有 支气管痉挛时可有哮鸣音。3、胸部X线可见肺纹理增多或正常。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、疑有肺炎的老年或伴有基础疾病（如糖尿病、心衰、中重度

2、COPD、肝病、 肾病、心脑血管病、神经肌肉疾病和恶性肿瘤等）的患者。2、经门诊治疗3周以上效果不佳症状持续的患者。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、病原学。2、胸部X线。【住院治疗】1、支持治疗：补充水和电解质。2、对症治疗：物理降温、解热镇痛、化痰、止咳。3、抗感染治疗。【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。【岀院带药】适当给予止咳、祛痰药物二、社区获得性肺炎【诊断标准】1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2、发热。3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4、WBC 10 x 109/L或4 x 109/L ,伴或不伴细胞核左移。5、胸

3、部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何1项加第5项，可建立临床诊断。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上情形并存时，可入院治疗：1、年龄 65岁。2、合并慢性肺、心、肾、肝和神经系统等其他系统的基础疾病，或糖尿病、恶性肿瘤和免疫缺陷等疾病之一。3、合并吸入性肺炎。4、近1年内曾因肺炎住院。5、存在以下异常体征之一：呼吸频率25次/分；脉搏120次/分；动脉收缩压 90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；体温39或20x109/L或4x109/L,或中性粒细胞计数1x109/L，或血小板100x109/L； (2)呼吸空气时P

4、aO280mmHg,或经皮血 样饱和度(SpO2)95%, PaO2/Fi0245 mmHg；血肌酐(SCr) 106 umol/L或血尿素氮(BUN) 7.1 mmol/L；血红蛋白90 g/L或红细胞压积(HCT) 30%；血浆白蛋白30g/L； (6)有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长； (7)胸部X线显示病变累及1个肺叶以上，或出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。7、经门诊治疗3天病情加重或改善不明显，或胸部X线较前进展。8、符合下列1项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治

5、疗。（1）主要标准：脓毒性休克需使用血管加压药者；急性呼吸衰竭需气管插 管机械通气者。（2）次要标准：呼吸30次/min；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障 碍/定向障碍;氮质血症(BNU20mg/dL)；白细胞减少(WBC4 xlO9/L)：血小板减少（PLT100 x lO9/L）；深部体温36；低血压（ 其中收缩压 90mmHg,或舒张压60mmHg）。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、动豚血气分析、病原学、ESR、CRP, 必要时降钙素原等。2、胸部X线。【住院治疗】1、抗菌治疗。2、对症支持治疗。3、处理并发症。【岀院指征】体温正常3天，呼吸平顺。【出院带药】1、抗菌

6、疗程未足者以完成疗程的剂量为限。2、对症治疗药物。三、肺脓肿【诊断标准】 1、多有口腔、鼻咽或其他器官的感染灶，或手术、昏迷、酗酒、呕吐、异物吸 入等病史，或有受寒、劳累等诱因。2、发病急、畏寒、高热，咳嗽和大量脓性痰或脓臭痰。3、血白细胞总数及中性粒细胞显著增高或正常（慢性患者）。4、胸部影像学示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面，或多发性边缘整齐的类园形病灶，可见脓腔。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、诊断明确，有急性感染性炎症的症状和体征。2、出现咯血、呼吸困难。 3、胸部X线显示病变累及1个肺叶以上、或岀现空洞、胸腔积液。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、E

7、SR、CRP、降钙素原、病原学，必要 时动脉血气分析。2、心电图、胸部X线，必要时行胸部CT、支气管镜。【住院治疗】1、抗感染治疗。2、脓波引流。3、对症支持治疗。4、有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗。【岀院指征】1、呼吸道症状减轻或消失，体温正常超过3天以上。2、病情稳定，可以接受口服药物治疗。【出院带药】1、抗感染疗程未足者以完成疗程的剂量为限。2、对症治疗药物。四、支气管扩张【诊断标准】1、症状：慢性咳嗽；多有大量脓痰；可合并咯血（部分患者以咯血为主要表现）； 可有反复感染性发热：可伴有气促或喘息。2、体征：听诊肺部多持续存在局限性双相湿啰音，可闻及干啰音；可见杵状指。3、胸部X

8、线提示支气管扩张见卷发征、双轨征等；胸部CT显示支气管扩张的 影像改变。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、原有临床症状急性加重，如发热、咳嗽增多、咳痰性质变化、咯血，或伴胸 闷、胸痛、呼吸困难，规范应用口服抗菌药物无效，需要静脉使用抗菌药物治疗者。2、存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/分；（2）脉搏120次/分； 动脉收缩压90 mmHg； 体温38.5或20x109/L或4x109/L；（2）平静呼吸空气时PaO250 mmHg； （3）血红蛋白90g/L或红细胞压积30%；胸部X线片提示肺内病变增加：渗出增多、肺纹理明显增粗等。【住院检查】 1、血常规、尿常规、大便常规、

9、血生化、凝血功能、血清免疫球蛋白、动气分析、病原学、ESR, CRP,必要时降钙素原等。2、胸部X线、肺功能等。【住院治疗】1、般治疗。2、保持气道通畅，引流痰液。3、抗感染治疗。4、治疗基础疾病或合并症。5、咯血的处理.6、外科治疗。【出院指征】1、经治疗后，无发热，咯血停止，咳嗽减少，痰量减少，痰液颜色变浅及粘稠 度下降，无气促或气促明显减轻。2、血氧正常或与稳定期相仿，肺部啰音减少或接近稳定期水平。3、炎症指标好转或恢复。【出院带药】1、考虑序贯口服抗歯药物。2、对症治疗药物。五、肺结核【诊断标准】1、菌阳肺结核病（确诊肺结核）符合以下四项之一：（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；（2

10、）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸部X线显示有活动性肺结核病变；（3）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次；（4）肺部有活动性结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，但痰结核杆菌培养阳性。2、菌阴肺结核病（临床诊断肺结核）必须具备的指标：（1）至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性；（2）符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）；（3）临床上可排除其他非结核性肺部疾患。如果支气管肺泡灌洗液（BALF） 检出抗酸杆菌或支气管或肺部组织病理检査证实为结核病变可确诊。【入院指征】符合以下情形之一时，尤其是两种或两种以上时，可住院治疗：1、确诊肺结核。2、存在以下基础

11、疾病或相关因素之一：（1）慢性阻塞性肺疾病；（2）糖尿病； 慢性心、肾功能不全;恶性实体肿瘤或血液病;获得性免疫缺陷综合征（AIDS吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；社区获得性肺炎；精神状态异常；（9） 脾切除术后：（10）器官移植术后；（11）慢性酗酒或营养不良：（12）长期应用免疫抑制剂；（13） 并发症：咯血或气胸：（14）伴有肝功能异常者。3、存在以下异常体征之一：呼吸频率3O次/分：脉搏120次/分；（3）动脉收 缩压 20x109/L或4x109/L或中性 粒细胞计数 1x109/L； （2）呼吸空气时 PaO260 mmHg.，Pa02/Fi02 50 mmHg；血肌SF （S

12、Cr） 106 umol/L 或血尿素氮（BUN） 7.1 mmol/L；血红 蛋白90 g/L或红细胞压积（HCT） 30%；血浆白蛋白25 g/L；（6）有败血症或 弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT） 和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；胸部X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。5、符合下列I项主要标准或3项次要标准可诊断为重症肺结核，考虑收入ICU 治疗：1）主要标准：并重症肺炎者；重症结核性脑膜炎或粟粒性肺结核需气管插管机械通气者。2）次要标准：R30次/分；氧合指数250；多肺叶浸润；意识障

13、碍/定向障碍；氮质血症（BNU20mg/dL）；白细胞减少（WBC4x109/L）；血小板减少（PLT100x109/L）； （8）深部体温36：低血压需强力液体复苏。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、病原学、动脉血气分析、ESR、CRP, 必要时降钙素原、G试验、GM试验。2、心电图、胸部X线等。【住院治疗】1、抗结核药物治疗。2、对症支持治疗。3、处理并发症。【出院指征】1、体温正常超过1天。2、平静时呼吸24次/分。3、平静时心率100次/分。4、可以接受口服药物治。5、收缩压90mmHg。6、呼吸道症状减轻或消失。【出院带药】1、继续原方案抗结核药物治疗。2、对症治疗药

14、物。六、慢性支气管炎急性加重【诊断标准】1、临床有慢性或反发咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。2、如每年发病持续不足3个月，但有明确的客观检査依据。3、排除其他可引起咳嗽、咳痰或伴有喘息的疾患。4、1周内咳嗽、咳痰、喘息等症状突然加重，或痰液变脓，痰量增多，或伴发热、 白细胞计数增高等炎症表现。【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难。2、出现新的体征或原有体征加重，如发始、外周水肿。3、新近发生的心律失常。4、有严重的伴随疾病。5、初始治疗方案失败。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、

15、病原学、ESR、CRP, 必要时降钙素原。2、心电图、胸部X线、肺功能，必要时胸部CT等。【住院治疗】1、抗感染治疗。2、祛痰止咳。3、解痉平喘。4、低流量吸氧。【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。【出院带药】1、抗菌疗程未足者以完成疗程的剂量为限。2、对症治疗药物。七、慢性阻塞性肺疾病急性加重期【诊断标准】 患者急性起病和具有急性加重的临床表现，短期内咳嗽、咳痰、呼吸困难和（或）喘息加重，可伴有痰量增多，脓性或粘脓性痰及发热等炎症明显加重的表现。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：1、症状显著增加，如呼吸困难明显加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，或发热等。

16、2、新出现异常的症状或体征，如精神状态异常（嗜睡、乱语）、发甜、下肢水肿等。3、经门诊规范治疗后症状体征无改善或进行性加重者。4、出现严重的合并症，如心功能不全，或新发的心律失常。5、近期频繁急性加重者。6、入住ICU标准：（1）因严重呼吸困难对急诊治疗反应不佳。（2）出现神经精神症状，如定向力障碍、嗜睡或昏迷。（3）经氧疗和无创辅助通气（NIV）治疗后，仍然存在严重的低氧血症（PaO2 40 mmHg）或低氧血症进行性加重，和（或）存在严重呼吸性酸中毒（pH30次/分。2、气促伴有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表达一句完整 的句子甚至单词。3、气促明显，双肺广泛的吸气和呼气哮

17、鸣音，经一般治疗没有明显缓解。4、呼吸困难明显，出现辅助呼吸肌活动和三凹征。5、心动过速，心率120次/分，可能出现奇脉。6、发作时间持续24小时或以上，经一般治疗不缓解者。7、曾因哮喘发作而行有创机械通气治疗的患者，出现哮喘急性发作。8、胸部X线见气胸、纵隔气肿、肺不张或肺炎等。9、肺功能:FEV125%预计值、呼吸峰流速（PEF） 60 L/min或PEF30%、VC1.0L。10、动脉血气分析：PaO26 kPa ，PH7.35.11、符合下列1项标准可诊断为危重哮喘发作，考虑收入ICU治疗.（1）气促、不能讲话。（2）气促明显，但呼吸音或哮鸣音降低甚至消失。（3）呼吸肌疲劳，出现胸腹矛

18、盾运动。（4）脉率变慢或不规则、心律失常、低血压等。（5）嗜唾、意识模糊等神智改变。（6）动脉血气分析：PaO26 kPa (45mmHg),PH7.30。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、病原学、ESR、CRP、PCT。2、心电图、胸部X线、肺功能，必要时胸CT、支气管镜。【住院治疗】1、氧疗。2、持续雾化吸入速效2受体激动剂，或合并短效抗胆碱药。3、静脉注射氨茶碱或多索茶碱。4、口服白三烯受体拮抗剂。5、糖皮质激素。6、补液及纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。7、伴感染者使用抗生素。8、处理并发症。【岀院指征】1、喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状基本消失或明显减轻。2

19、、双肺无哮鸣音或哮鸣音明显减少。3、动脉血气正常或达近期个人最佳值。【出院带药】1、根据病情需要完成全身使用激素的疗程。2、抗菌疗程未足者以完成疗程的剂星为限。九、肺血栓栓塞症【诊断标准】1、不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等。2、酶防联免疫吸附测定法（ELISA）及其衍生的测定法测定的D-二聚体定量增高。3、心电图呈SQ T （即I导联S波加深，III导联出现Q/q波及T波倒置）、 完全或不完全性右束支传导阳滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。4、下肢静脉加压超声成像（CUS）阳性。5、肺栓塞高度临床可能性患者，肺通气/灌注显像（V/Q显像

20、）阳性。6、超声心动图、CT肺动豚造影（CTPA）,磁共振肺动脉造影（MRPA）、经食道超声和肺动脉造影任意一项检查提示肺动脉栓塞。以上1+2+3或4或5,或单.独第6项，可建立临床诊断。【入院指征】符合以下情形之一，尤其是两种或两种以上时，可入院治疗：1、不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称 性下肢肿胀、疼痛等。2、存在以下危险因素之一：高龄；静脉血栓栓塞史；存在恶性肿瘤；大于4天的长期卧床；手术后，特别是膝关节和髄关节、恶性肿瘤手术；妊娠； （7）分娩；激素替代治疗；服用避孕药；（10）遗传性危险因素，包括凝血因子V突 变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏

21、和凝血酶原基因缺陷等；（11）吸食或静脉用毒品。 3、存在以下实验室和影像学异常之一：D-二聚体定量增高；心电图呈SQ T 征、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等；下肢静脉CUS阳性；V/Q显像阳性；超声心动图提示肺动脉栓塞；CTPA提示肺动脉栓塞；MRPA提示肺动脉栓塞；肺动脉造影提示肺动脉栓塞。4、入住ICU标准：（1）诊断或高度怀疑高危肺栓塞患者，休克或低血压（收缩压90 mmHg,或 血压下降超过40 mmHg）持续15分钟以上。（2）诊断或高度怀疑中危肺栓塞患者，肺栓塞存在右心功能不全和（或）心肌 损伤，无休克或低血压，酌情入住ICU。【住院检查】1、血常

22、规、血型、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、凝血功能、D 二聚体。2、心电图、胸部X线，必要时超声心动图、下肢静脉CUS、CTPA、V/Q显像、 MRPA、选择性肺动脉造影等。【住院治疗】1、血流动力学及呼吸支持治疗。2、溶栓治疗。3、抗凝治疗。4、其他治疗。【岀院标准】1、生命体征平稳。2、血栓大部分溶解。 【出院带药】抗凝药物。十、慢性肺源性心脏病【诊断标准】1、有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩a张和胸廓疾病等病史。2、有肺动脉髙压、右心室增大或右心衰竭的相应表现。3、影像学检查显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。具有以上1、2条或1、3条，

23、并排除其他心脏疾病即可作出诊断。【入院指征】患者出现肺、心功能失代偿的临床表现，尤其是符合以下两种或两种以上情形时可入院治疗。1、年龄65岁。2、存在以下基础疾病或相关因素之一：（1）糖尿病；（2）慢性肾功能不全； 吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；（4）精神状态异常；（5）慢性酗酒或营养不良；（6）长期应用免疫抑制剂。3、存在以下异常体征之一：（1）呼吸频率30次/分；（2）脉搏120 分/次。（3）动脉收缩压90 mmHg； （4）体温40C或20x109/L或4 X109/L，或中性粒细胞计数1 X109/L9/l；呼吸空气时 PaO260 mmHg, Pa02/Fi0250 mmHg

24、； （3）血肌留（SCr） 106umol/L 或血尿素氮（BUN） 7.1 mmol/L； 血红蛋白90 g/L或红细胞压积（HCT） 30%； （5）血浆白蛋白25 g/L:有败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT）延长、血小板减少；胸部X线显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、凝血功能、D-二聚体、 ESR、CRP、降钙素原、脑钠肽、病原学。2、心电图、胸部X线、超声心动图、肺功能,必要时胸部CT、心肌陋学等。【住院治疗

25、】1、控制感染。2、保持呼吸道通畅。3、纠正缺氧和二氧化碳潴留，合理氧疗。4、降低肺动脉高压。5、控制右心衰竭。6、抗凝剂。7、积极治疗并发症。8、支持治疗。【出院指征】1、症状明显缓解。2、临床稳定3天以上。【出院带药】1、抗菌疗程未足者出院带药以完成疗程的剂量为限。 2、对症治疗药物等。十一、特发性肺纤维化【诊断标准】1、除外其他巳知原因的间质性肺疾病。2、未行外科肺活检者，影像学检査呈现为典型的普通型间质性肺炎所见。3、行外科肺活检者，影像学检査表现和肺活检组织病理类型需符合特定的组合 表现。【入院指征】符合以下情形之一时，可住院治疗：1、咳嗽、气促等原有呼吸道疾病症状加重。2、出现新的

26、体征或原有体征加重。3、影像学检査提示肺部出现新病灶或病灶迅速扩大。4、生理指标恶化，PaO2在原有水平下降10 mmHg； FVC下降10%。5、合并肺炎（胸部影像学检査显示片状、斑片状浸润性病灶或原浸润性病进展，且满足下述中的两点：发热、外周血白细胞增多、脓性痰、 气道分泌物病原学培养阳性）。6、有严重的并发症。7、初始药物治疗失败。8、入住ICU指征:（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差。（2）伴或不伴高碳酸血症的意识状态障碍。（3）经高流量氧疗后，血氧饱和度80%或PaO2/FiO2250,或呈进行性恶化。（4）需要机械通气。（5）血流动力学不稳定，需要使用升压药物。【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、血生化、动脉血气分析、D-二聚体、风湿免疫指标、病原学、ESR、CRP,必要时降钙素原等。2、心电图、胸部X线、超声心动图、肺功能，必要时胸部CT等。【住院治疗】1、药物治疗。2、对症支持治疗。3、肺康复治疗。4、呼吸衰竭患者行机械通气治疗。【出院指征】1、呼吸道症状稳定或好转。2、生命体征平稳。3、肺部病灶稳定或吸收减少。4、并发症稳定或好转。【出院带药】1、抗氧化、抗纤维化药物等。2、对症治疗药物。3、免疫增强剂。十二、晚期非小细胞肺癌【诊断标准】1、符今以下情形之一的，怀疑肺癌：（1） 胸不x线、CT见胸部孤立性结节或肿块阴影，有周围性肺癌特