简易程序文书格式.docx

1、简易程序文书格式简易程序文书格式 作者： 日期： 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：年份+序号（2013-001）现 场 笔 录 第 X 页共 X 页当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。)检查机关： XX卫生局检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位置）卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。检查记录：检查内容记录要将现场监督检查涉及案件

2、事实的有关情况准确、客观地记录下来。祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。（以下空白）（接下页）(续上页）以上笔录属实当事人签名：某某 卫生监督员签名 张三 李四 X 年X 月 X日 X 年X月X日 中华人民共和国卫生部制定 卫 生 行 政 执 法 文 书 编号：年份+序号（2013-001）卫生监督意见书 当 事 人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号

3、、民族、住址、联系电话等内容。)地 址：某县某街某号联系电话：123456789监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。 1依据公共场所卫生管理条例第七条，你宾馆工作人员“xxx”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。当事人签收：某某 卫生行政机关名称并盖章 XX卫生局 X年 X 月X 日 X年 X 月 X 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书 询 问 笔 录 第 X 页共 X 页被询问人： 某某 性别：男 年龄：40住 址：某县某街某号

4、证件名称： 身份证 号码：123456789询问机关：XX县卫生局询问时间： X 年 X 月 X 日 X 时 X 分至 X 时 X 分询问地点：某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位置）询问人员示证询问，执法证件号码： 123456 、 456789 。现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。 记录提问应当简洁明确。被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点，笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录，不能随意加进自己的理解和看法，也不能随意增删和更改。记录采用一问一答的对话形

5、式。提问与被询问人的陈述应分别列段，并在段首标明“问”和“答”。（以下空白） 以上笔录属实 被询问人阅后签名：某某 卫生监督员签名 张三 李四 X 年 X 月 X 日 X年 X 月 X 日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书编号：年份+序号当场行政处罚决定书 Xx宾馆 ：本机关于 xx 年 x 月 x 日查明你（单位）有下列违法行为：“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。 上述行为已违反了公共场所卫生管理条例第七条 之规定，现依据 公共场所卫生管理条例第十四条 规定 ，决定予以你（单位）警告；罚款 元的行政处罚。同时责令（立即/ 日内）改正违法行为

6、。罚款于收到本决定书之日起15日内缴至 。逾期不缴纳罚款的，依据行政处罚法第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局 或 祁县 人民政府申请行政复议，或者3个月内向 祁县 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。卫生监督员签名xxxx 卫生行政机关名称并盖章 年月日我于 年 月 日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。当事人签名： xx 年 月 日备注：本决定书一式二联，第一联留

7、存执法案卷，第二联交当事人。 中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书 送 达 回 执行政机关：（盖章） 某某县卫生局受送达人（单位）：某某宾馆送达文件名称：卫生行政处罚决定书 文号：与前面文号一致 文号：送达方式：直接送达（邮寄送达）送达地点：送达人签名：两人以上送达时间（寄出去）：年月日收件人签名：xxx 收件时间（收到的回执时间）：年月日（以下空白）留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名盖章，送达人员将送达文书留置在。见证人签名：邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，回证号码为。 备注（或挂号信回证粘贴处）：中华人民共和国卫生部制卫生监督行政处罚资料目录序号名 称页数备注1现场笔录2卫生监督意见书3询问笔录4身份证复印件5相关照片6当场行政处罚决定书7送达回执8罚款票据9案件备案登记表 照 片照 片 身 份 证 （正 面）身 份 证（反 面）罚款票据粘贴处祁县卫生局卫生监督所公共场所简易程序处罚案件 案由： XX宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作案。 。自 年 月至 年 月 保 管 期 限本卷共 件 页 归 档 号