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简易程序文书格式

————————————————————————————————作者：

————————————————————————————————日期：

卫生行政执法文书　

编号：

年份+序号（2013-001）

现场笔录

第X页共X页

当事人：

XX宾馆（是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。

）

检查机关：

XX卫生局

检查时间：

X年X月X日X时X分至X分

检查地点：

某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位置）

卫生监督员示证检查，执法证件号码：

123456、123456。

检查记录：

检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。

祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：

1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。

（以下空白）（接下页）（续上页）

以上笔录属实

当事人签名：

某某　　　　　卫生监督员签名张三李四

X年X月X日　　　　　　　X年　X　月　X　日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

编号：

年份+序号（2013-001）

卫生监督意见书

当事人：

）

地址：

某县某街某号

联系电话：

123456789

监督意见：

对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。

1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。

当事人签收：

某某卫生行政机关名称并盖章

XX卫生局

　　X年X月X日　X　年X月X日

备注：

本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

询问笔录

第X页共X页

被询问人：

某某性别：

男年龄：

住址：

某县某街某号

证件名称：

身份证号码：

123456789

询问机关：

XX县卫生局

询问时间：

X年X月X日X时X分至X时X分

询问地点：

某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位置）

询问人员示证询问，执法证件号码：

123456、456789。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：

询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。

记录提问应当简洁明确。

被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点，笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录，不能随意加进自己的理解和看法，也不能随意增删和更改。

记录采用一问一答的对话形式。

提问与被询问人的陈述应分别列段，并在段首标明“问”和“答”。

（以下空白）

以上笔录属实

被询问人阅后签名：

某某　　　　卫生监督员签名张三李四　　

　X年X月X日　　　　　X年X月X日

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

编号：

年份+序号

当场行政处罚决定书

Xx宾馆　　　：

本机关于xx年x月x日查明你（单位）有下列违法行为：

“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。

上述行为已违反了《公共场所卫生管理条例》第七条

之规定，现依据《公共场所卫生管理条例》第十四条

规定，决定予以你（单位）√警告；□罚款元的行政处罚。

同时责令（立即/日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第

（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局　　　　　　　　　　　

或　祁县　人民政府申请行政复议，或者3个月内向祁县　　　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。

逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名　　xx　　　　　xx　　　卫生行政机关名称并盖章

　　　　　　　　　　年　　月　　日

我于年月日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

卫生行政执法文书

送达回执

行政机关：

（盖章）某某县卫生局

受送达人（单位）：

某某宾馆

送达文件名称：

卫生行政处罚决定书　　　　　文号：

与前面文号一致

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文号：

送达方式：

直接送达（邮寄送达）

送达地点：

送达人签名：

两人以上　　　　　　送达时间（寄出去）：

　　年　　　月　　　日

收件人签名：

xxx　　　　　　　收件时间（收到的回执时间）：

　年　月　日（以下空白）

留置送达：

受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

　　　见证人签名：

邮寄送达：

送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为　　　　年　　　　月　　　　日，

回证号码为　　　　　　　　　　　　　　。

备注（或挂号信回证粘贴处）：

中华人民共和国卫生部制

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页数

备注

现场笔录

卫生监督意见书

询问笔录

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