土地整理工程施工监理常用表格.docx

1、土地整理工程施工监理常用表格 序号表格名称表格类型表格编号1工程开工/复工报审表A1承包 开工 号2施工组织设计（方案）报审表A2承包 技案 号3分包单位资格报审表A3承包 分包 号4施工测量放线报验单A4承包 测量 号5费用索赔申请表A5承包 索赔 号6施工进度计划报审表A6承包 进度 号7材料/构配件/设备进场报验A7承包 材料 号8隐蔽工程（基础）验收报验A8承包 隠验 号9工程质量报验单A9承包 质量 号10工程计量报验单A10承包 计量 号11工程款支付审请表A 11承包 支付 号12工程预付款申请表A 12承包 预付 号13初步验收申请A 13承包 初验 号14竣工验收申请表A 1

2、4承包 终验 号15监理通知回复单A 15承包 回复 号16监理工程师通知单B1监理 通知 号17旁站建立记录B2监理 旁站 号18工程暂停令B3监理 暂停 号19工程开/复工通知B4监理 开 号20工程款支付证书B5监理 支付 号21工程项目划分报审表B6监理 划报 号22分部工程开工通知B7监理 开通 号23费用索赔签认单B8监理 索签 号24工程变更通知单B9监理 变通 号25工程移交证书B10监理 移交 号26工作联系单C1 联系 号27工程变更联系单C2 变联 号A1 工程开工/复工报审表承包 开 号合同名称： 合同编号：项目名称日期年 月 日致 （项目监理机构）： 我方承担的 工程

3、，已完成以下各项准备工作，已具备了开/复工条件，计划于 年 月 日开工/复工，请审批。附：1. 施工组织设计（施工方案）报审表2. 设备、材料检验报审表3. 施工测量放线报审表4. 承包单位组织机构及管理人员报审表（含：主要管理人员和特殊工种资格证明）5. 解决施工现场道路、供水、供电有关协议或会议纪要承包单位名称： 项目经理： 审查意见：审批结论： 同意 不同意监理机构（盖章）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日注：一式三份，项目承担单位、监理 机构、承包单位各一份。A2施工组织设计施工方案报审表承包 技案 合同名称： 合同编号：工程名称时间年 月 日致： 陕西信远项目建设集团有限公司宁强

4、监理部 我方已根据承包合同的有关规定完成了 工程施工组织设计施工方案的编制，请予以审查。附：施工组织设计施工方案承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）： 监理工程师审查意见： 监理工程师：（签字） 日期： 年 月 日总监理工程师审查意见：监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）：日期： 年 月 日注：本表由承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。A3分包单位资格报审表（承包 分包 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （监理机构）：经考察，我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力 （分包单位名称），可以保证本工程项目按合同约

5、定进行施工。分包后，我方仍承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。附：1分包内容（见下表）. 分包工程名称（部位）单位工程数量其他说明2. 分包单位资质材料3.分包单位人力组织承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）： ：本表由专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：（签字）日期： 年 月 日总监理工程师审核意见： 监理机构：（盖章） 总监理工程师：（签字）： 日期： 年 月 日注承包单位填报，监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。A4施 工 测 量 报 验 表 （承包 测量 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （项目监理机构）：我方已完成 工程的测量放线，经自检

6、合格，请予查验。附件：1. 测量的依据材料 页 2. 测量成果表 页 测量员（签字）： 复核人（签字）： 技术负责人（签字）： 承包单位名称（盖章）： 监理工程师审查意见： 审查结论： 合格 纠错后重报监理机构：（盖章）： 监理工程师（签字）：日 期： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。A5费用索赔申请表（承包 索赔 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致： （监理机构）根据施工合同条款 条的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。1.详细理由及经过：2.索赔金额的计算：3.证明材料承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） A

7、6施工进度计划报审表承包 进度 号合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （监理机构）：现报上 施工进度计划，请予以审查和批准。附件：1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2. 承包单位名称（盖章）： 项目经理（签字）： 审查意见： 审批结论： 同意 修改后再报 监理机构（盖章）： 监理工程师（签字）： 年 月 日总监理工程师（签字）： 年 月 日注：1.本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。 2.总进度计划总监必须签字。A7材料/构配件/设备进场报验表（承包 材料 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日我方于 年 月 日进场的

8、工程的材料/构配件/设备，经我方检验符合设计、规范、及合同要求， 请予以审核。名 称主要规格单位数量使用部位 自检结果附件：1. 出厂合格证 页 2. 厂家质量检验报告 页 3. 厂家质量保证书 页 4. 进场检查记录 页 5. 进场复试报告 页 6. 其他资料 页承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）： 年 月 日审查意见： 审核结论：同意使用 补报资料 重新检验 退场 监理机构：（盖章）： 监理工程师：（签字）： 年 月 日注：本表由承包单位填报，项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。A8隐蔽工程（基础）验收报验表（ 隠验 号）合同名称：宁强县汉源6乡镇土地整理项目 标段 合同编号：工

9、程名称宁强县汉源6乡镇土地整理项目日期年 月 日致： 陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部 我方已完成 单元基础部位的隐蔽工程，经自检合格 ，请组织验收。附：隐蔽工程现场检查记录及自检结论承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 验收意见：验收单位项目承担单位监理机构设计单位承包单位验收人员日 期说明：此表一式五份，监理机构组织联合验收，各参验单位签证后，分送项目承担单位、监理机构、设计单位各一份，承包单位留存两份。A9工程质量报验表（承包 质量 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致： （监理机构） 我方已完成 单元/分部/单位/单项工程，经自检符合规范要求，请予验收。附件：1.

10、 质量控制资料汇总表 页 2. 隐蔽工程质量报验表 页 3. 工程试运行记录表 页 4. 单元工程（工序）工程质量评定表 页 5. 其他资料 页 承包单位：（盖章） 技术负责人：（签字） 审查意见： 审查结论： 合格 不合格 监理机构：（盖章） 监理工程师：（签字） 日期： 年 月 日注：1.本表由承包单位填报，项目承包单位、监理机构、承包单位各存一份。 2.单位工程验收时由总监理工程师签字。A10工程计量报验汇总表（承包 2010 计汇 号）合同名称： 合同编号：工程名称日 期 年 月 日致 陕西信远建设项目管理集团有限公司宁强县土地复垦项目监理部：我方按合同约定已完成了 单元工程的施工，经

11、监理工程师检验合格。现提交计量结果，并附工程量计量报验资料，请予核准。分部及其子序号项目名称规格单位申报工程量合同单价依据定额监理核准量1234附件：1. 工程量报验单 2. 承包单位： 项目经理： 审查意见： 监理机构： 监理工程师： 日期 年 月 日说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。A101工程计量报验单（承包 计量 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期 年 月 日致 陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部 我方按合同约定已完成了 单元工程的施工，经监理工程师检验合格。现提交计量结果，并附工程量计量报

12、验资料，请予核准。序号项目名称单位合同单价申报工程量监理核准量定额依据12附件：1.计算简图及说明 2.工程量报验资料 3. 承包单位：（盖章）： 项目经理：（签名）： 审查意见： 监理机构： 监理工程师： 日期 年 月 日说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审签后，承包人两份，做支付申请计算的依据和附件，监理机构、项目承担单位各一份。A11工程款支付申请表（承包 支付 号）合同名称： 合同编号：致： （ 监理机构）我方完成了 单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。定额 编

13、号工程名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计合计附件：1.工程计量报验单 2.工程量变更资料 3.承包单位： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：监理机构： 监理工程师： 总监理工程师：日 期： 年 月 日注：本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。A11工程款支付申请表（承包 支付 号）合同名称： 合同编号：致：陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部 我方完成了 单元工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。序号工程名称单位申报数核定数数量单价合计数量单

14、价合计合计附件：1.工程计量报验单 2.工程量变更资料承包单位： 项目经理： 日 期： 年 月 日审查意见： 监理机构：监理工程师：总监理工程师：日 期： 年 月 日A11工程款支付申请表（承包 支付 号）合同名称： 合同编号：致： （ 监理机构）我方完成了 工程，按施工合同的规定，项目承担单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写） ，现报上工程款支付申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。序号工程名称单位申报数核定数数量单价合计数量单价合计合计附件：1.工程计量报验单 2.工程量变更资料 承包单位： 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见：监理机构： 监理工程师： 总监理工

15、程师：日 期： 年 月 日注：本表由一式三份，由承包单位填报，监理机构、承包单位各存一份。A12工程预付款申请表（承包 预算 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期 年 月 日致 （监理机构）：我方承担的 合同项目，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，金额总计为（大写） （小写 元），请予审核。附件：1. 工程开工报审表 2. 预付款担保函承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）审查意见：监理机构： 总监理工程师： 日期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包人两份，监理机构、项目承担单位各一份。A13初步验收申请表（承包 验申 号

16、）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （监理机构）： 我方承担的 土地整理项目工程已经按计划于 年 月 日，基本完工，初步验收文件已按规定准备就绪，现申请初步验收。附件：1. 阶段验收评定资料 2. 施工管理工作总结报告3. 施工备查资料4. 材料、设备检测、检验及工程试运行资料5. 尾留工程施工计划承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）审查意见：监理机构： 总监理工程师： 日期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。A14竣工验收申请表（承包 验申 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （

17、监理机构）： 我方承担的 土地整理项目工程已于 年 月 日通过初步验收，尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成，并经监理工程师检验合格，现申请竣工验收。附件：1. 初步验收报告 2. 施工管理工作总结报告3. 施工备查资料4. 材料、设备检测、检验及工程试运行资料5. 尾留工程及缺陷修复质量评定资料承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）监理机构审查意见：监理机构： 总监理工程师： 日期： 年 月 日说明：此表一式四份，由承包单位填写，监理机构审查后，承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。A15监理通知回复单（承包 回复 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致 （监

18、理机构）： 我方接到第 号监理通知后，已按要求完成了：附件： 特此回复，请予复查。承包单位：（盖章）： 项目经理：（签字）复查意见：监理机构（盖章）： 监理工程师：（签字） 总监理工程师：（签字）： 日期： 年 月 日说明：此表由承包单位填报，监理机构、承包单位各一份。B1监理工程师通知单（信远2001通知01号）合同名称：宁强县毛坝河、广坪、汉源等灾毁耕地复垦项目三标段 合同编号：工程名称日 期2010 年 11 月 2 日致 勉县清远土地复垦开发有责任限公司 ： 事由：监理机构： 监理工程师： 总监理工程师： 2010年 11 月 2 日签收人：签收日期： 年 月 日注：重要监理通知应由总

19、监理工程师签署，监理机构、有关单位各存1份。B2旁站监理记录表（ 监理 旁站 号）合同名称： 合同编号：项目名称日 期 年 月 日旁站监理部位或工序旁站监理开始时间旁站监理结束时间施工内容：发现或存在的问题：处理意见：处理结果：监理机构：（盖章） 总监理程师：（签字） 旁站监理人员：（签字）注：本表由监理机构填写，监理机构、承包单位各1份。B3工程暂停令（监理 暂停 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致： （承包单位）由于 原因，现通知你方必须于年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工并按下述要求做好工作： 监理机构：（盖章） 总监理程师：（签字） 签收人： 签收日

20、期： 年 月 日注：本表由监理机构签发，项目承担单位、监理机构、承包人各1份。 B4工程开工 / 复工通知（监理 开 号）合同名称： 合同编号：工程名称日 期 年 月 日致： （承包单位）你方 年 月 日报送的 工程开工 / 复工申请表（编号： ）已通过审核。现确定该工程 年 月 日开工 / 复工。附件： 监理机构： 总监理程师： 今收到 工程开工 / 复工通知。承包单位：（盖章） 项目经理：（签字） 签收日期： 年 月 日注：本表1式3份，由监理机构填写，送承包单位、项目承担单位各一份，监理机构留存1份。 B5工程款支付证书（监理 支付 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期年 月 日致：

21、（项目承担单位）经审核 （承包单位）报送的工程计量报验单和工程款支付申请，符合规定，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写） 元，（小写） 请予付款年。 工程款拨付情况 单位：元合同金额申报数核定数应扣数累计支付合同余额附件：1.承包单位工程款支付申请表及附件 2.项目监理机构审查记录审查意见：总监理工程师：（签字）项目承担单位审查意见：负责人：日期： 年 月 日国土资源局审查意见： 负责人： 日期： 年 月 日注：本表1式3份，由监理机构填写，项目承担单位各、监理机构、承包单位各存1份。 B6工程项目划分报审表（监理2010 项分1号）合同名称： 合同编号：致： 宁强县汉源、毛坝河等乡

22、镇灾后重建土地整理项目办公室 根据工程设计图纸和、规范及工程实际，宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目划分业已完成 ，拟将该项目划分为10单位工程， 43 个分部工程，294个单元工程。请审定。附件：工程项目划分及编码一览表。 监 理 机 构： 总监理工程师： 日期：2010年 8 月 20 日 B7 分部工程开工通知（监理2010分开工（ 第 号）合同名称： 合同编号：致：（承包人）你方 年 月 日报送的 分部工程（编码为： ）开工申请表（承包 分开工 号）已经通过审核。此开工通知确定该分部工程的开工日期为 年 月 日。附注：监 理 机 构：（全称及盖章）总监理工程师：（签名）日 期

23、： 年 月 日今已收到分部工程的开工通知。承 包 人：（全称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日说明：本表一式 份，由监理机构填写。承包人签收后，承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份B8费用索赔签认单（监理 2010 索签 号）合同名称： 合同编号：工程名称日期 根据有关规定和施工合同约定，经与项目承担单位、承包单位协商，原则同意监理机构签发的费用索赔审核表（编号： 号）最终审核索赔金额确定为（大写） 元 （小写） 元承包单位意见：承包单位：（盖章） 项目经理：（签字）日 期： 年 月 日项目承担单位意见： 项目承担单位：（盖章） 负责人：（签字） 日 期： 年 月 日监理机构意见： 监理机构：（盖章） 总监理工