土地整理工程施工监理常用表格.docx
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土地整理工程施工监理常用表格
序号
表格名称
表格类型
表格编号
1
工程开工/复工报审表
A1
承包[]开工号
2
施工组织设计(方案)报审表
A2
承包[]技案号
3
分包单位资格报审表
A3
承包[]分包号
4
施工测量放线报验单
A4
承包[]测量号
5
费用索赔申请表
A5
承包[]索赔号
6
施工进度计划报审表
A6
承包[]进度号
7
材料/构配件/设备进场报验
A7
承包[]材料号
8
隐蔽工程(基础)验收报验
A8
承包[]隠验号
9
工程质量报验单
A9
承包[]质量号
10
工程计量报验单
A10
承包[]计量号
11
工程款支付审请表
A11
承包[]支付号
12
工程预付款申请表
A12
承包[]预付号
13
初步验收申请
A13
承包[]初验号
14
竣工验收申请表
A14
承包[]终验号
15
监理通知回复单
A15
承包[]回复号
16
监理工程师通知单
B1
监理[]通知号
17
旁站建立记录
B2
监理[]旁站号
18
工程暂停令
B3
监理[]暂停号
19
工程开/复工通知
B4
监理[]开号
20
工程款支付证书
B5
监理[]支付号
21
工程项目划分报审表
B6
监理[]划报号
22
分部工程开工通知
B7
监理[]开通号
23
费用索赔签认单
B8
监理[]索签号
24
工程变更通知单
B9
监理[]变通号
25
工程移交证书
B10
监理[]移交号
26
工作联系单
C1
[]联系号
27
工程变更联系单
C2
[]变联号
A1
工程开工/复工报审表
承包〔〕开号
合同名称:
合同编号:
项目名称
日期
年月日
致(项目监理机构):
我方承担的工程,已完成以下各项准备工作,已具备了开/复工条件,计划于年月日开工/复工,请审批。
附:
1.□施工组织设计(施工方案)报审表
2.□设备、材料检验报审表
3.□施工测量放线报审表
4.□承包单位组织机构及管理人员报审表(含:
主要管理人员和特殊工种资格证明)
5.□解决施工现场道路、供水、供电有关协议或会议纪要
承包单位名称:
项目经理:
审查意见:
审批结论:
□同意□不同意
监理机构(盖章):
总监理工程师(签字):
年月日
注:
一式三份,项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
A2
施工组织设计\施工方案报审表
承包〔〕技案
合同名称:
合同编号:
工程名称
时间
年月日
致:
陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方已根据承包合同的有关规定完成了工程施工组织设计\施工方案的编制,请予以审查。
附:
施工组织设计\施工方案
承包单位名称(盖章):
项目经理(签字):
监理工程师审查意见:
监理工程师:
(签字)日期:
年月日
总监理工程师审查意见:
监理机构(盖章):
监理工程师(签字):
总监理工程师(签字):
日期:
年月日
注:
本表由承包单位填报,监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。
A3
分包单位资格报审表
(承包[]分包号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
经考察,我方拟选择具有承担下列工程的施工资质和施工能力(分包单位名称),可以保证本工程项目按合同约定进行施工。
分包后,我方仍承担总承包单位的责任。
请予以审查和批准。
附:
1.分包内容(见下表).
分包工程名称(部位)
单位
工程数量
其他说明
2.分包单位资质材料
3..分包单位人力组织
承包单位名称(盖章):
项目经理(签字):
:
本表由
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
(签字)
日期:
年月日
总监理工程师审核意见:
监理机构:
(盖章)
总监理工程师:
(签字):
日期:
年月日
注承包单位填报,监理机构审查同意后分送项目承担单位、承包单位各一份。
A4
施工测量报验表
(承包[]测量号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(项目监理机构):
我方已完成
工程的测量放线,经自检合格,请予查验。
附件:
1.□测量的依据材料页
2.□测量成果表页
测量员(签字):
复核人(签字):
技术负责人(签字):
承包单位名称(盖章):
监理工程师审查意见:
审查结论:
□合格□纠错后重报
监理机构:
(盖章):
监理工程师(签字):
日期:
年月日
注:
本表由承包单位填报,项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
A5
费用索赔申请表
(承包[]索赔号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致:
(监理机构)
根据施工合同条款条的规定,由于
原因,我方要求索赔金额(大写),请予以批准。
1.详细理由及经过:
2.索赔金额的计算:
3.证明材料
承包单位:
(盖章)项目经理:
(签字)
A6
施工进度计划报审表
承包〔〕进度号
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
现报上施工进度计划,请予以审查和批准。
附件:
1.□施工进度计划(说明、图表、工程量、工作量、资源配备)
份
2.□
承包单位名称(盖章):
项目经理(签字):
审查意见:
审批结论:
□同意□修改后再报
监理机构(盖章):
监理工程师(签字):
年月日
总监理工程师(签字):
年月日
注:
1.本表由承包单位填报,项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
2..总进度计划总监必须签字。
A7
材料/构配件/设备进场报验表
(承包[]材料号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
我方于年月日进场的工程的材料/构配件/设备,经我方检验符合设计、规范、及合同要求,请予以审核。
名称
主要规格
单位
数量
使用部位
自检结果
附件:
1.□出厂合格证页
2.□厂家质量检验报告页
3.□厂家质量保证书页
4.□进场检查记录页
5.□进场复试报告页
6.□其他资料页
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签字):
年月日
审查意见:
审核结论:
□同意使用□补报资料□重新检验□退场
监理机构:
(盖章):
监理工程师:
(签字):
年月日
注:
本表由承包单位填报,项目承担单位、监理机构、承包单位各一份。
A8
隐蔽工程(基础)验收报验表
([]隠验号)
合同名称:
宁强县汉源6乡镇土地整理项目标段合同编号:
工程名称
宁强县汉源6乡镇土地整理项目
日期
年月日
致:
陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方已完成单元基础部位的隐蔽工程,经自检合格,请组织验收。
附:
隐蔽工程现场检查记录及自检结论
承包单位:
(盖章)项目经理:
(签字)
验收意见:
验收单位
项目承担单位
监理机构
设计单位
承包单位
验收人员
日期
说明:
此表一式五份,监理机构组织联合验收,各参验单位签证后,分送项目承担单位、监理机构、设计单位各一份,承包单位留存两份。
A9
工程质量报验表
(承包[]质量号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致:
(监理机构)
我方已完成单元/分部/单位/单项工程,经自检符合规范要求,请予验收。
附件:
1.□质量控制资料汇总表页
2.□隐蔽工程质量报验表页
3.□工程试运行记录表页
4.□单元工程(工序)工程质量评定表页
5.□其他资料页
承包单位:
(盖章)技术负责人:
(签字)
审查意见:
审查结论:
□合格□不合格
监理机构:
(盖章)监理工程师:
(签字)
日期:
年月日
注:
1.本表由承包单位填报,项目承包单位、监理机构、承包单位各存一份。
2.单位工程验收时由总监理工程师签字。
A10
工程计量报验汇总表
(承包[2010]计汇号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致陕西信远建设项目管理集团有限公司宁强县土地复垦项目监理部:
我方按合同约定已完成了单元工程的施工,经监理工程师检验合格。
现提交计量结果,并附工程量计量报验资料,请予核准。
分部及其子序号
项目名称
规格
单位
申报工程量
合同单价
依据定额
监理核准量
1
2
3
4
附件:
1.工程量报验单
2.
承包单位:
项目经理:
审查意见:
监理机构:
监理工程师:
日期年月日
说明:
此表一式四份,由承包单位填写,监理机构审签后,承包人两份,做支付申请计算的依据和附件,监理机构、项目承担单位各一份。
A10—1
工程计量报验单
(承包[]计量号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方按合同约定已完成了单元工程的施工,经监理工程师检验合格。
现提交计量结果,并附工程量计量报验资料,请予核准。
序号
项目名称
单位
合同单价
申报工程量
监理核准量
定额依据
1
2
附件:
1.计算简图及说明
2.工程量报验资料
3.
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签名):
审查意见:
监理机构:
监理工程师:
日期年月日
说明:
此表一式四份,由承包单位填写,监理机构审签后,承包人两份,做支付申请计算的依据和附件,监理机构、项目承担单位各一份。
A11
工程款支付申请表
(承包[]支付号)
合同名称:
合同编号:
致:
(监理机构)
我方完成了单元工程,按施工合同的规定,项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共(大写)(小写),现报上工程款支付申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
定额编号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计
合计
附件:
1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
3.
承包单位:
项目经理:
日期:
年月日
审查意见:
监理机构:
监理工程师:
总监理工程师:
日期:
年月日
注:
本表由一式三份,由承包单位填报,监理机构、承包单位各存一份。
A11
工程款支付申请表
(承包[]支付号)
合同名称:
合同编号:
致:
陕西信远项目建设集团有限公司宁强监理部
我方完成了单元工程,按施工合同的规定,项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共(大写)(小写),现报上工程款支付申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
序号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计
合计
附件:
1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
承包单位:
项目经理:
日期:
年月日
审查意见:
监理机构:
监理工程师:
总监理工程师:
日期:
年月日
A11
工程款支付申请表
(承包[]支付号)
合同名称:
合同编号:
致:
(监理机构)
我方完成了工程,按施工合同的规定,项目承担单位应在年月日前支付该项工程款共(大写)(小写),现报上工程款支付申请表,请予以审查并开具工程款支付证书。
序号
工程名称
单位
申报数
核定数
数量
单价
合计
数量
单价
合计
合计
附件:
1.工程计量报验单
2.工程量变更资料
承包单位:
项目经理:
日期:
年月日
审查意见:
监理机构:
监理工程师:
总监理工程师:
日期:
年月日
注:
本表由一式三份,由承包单位填报,监理机构、承包单位各存一份。
A12
工程预付款申请表
(承包[]预算号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
我方承担的合同项目,依据施工合同约定,已具备工程预付款支付条件,现申请支付第次预付款,金额总计为(大写)(小写元),请予审核。
附件:
1.工程开工报审表
2.预付款担保函
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签字)
审查意见:
监理机构:
总监理工程师:
日期:
年月日
说明:
此表一式四份,由承包单位填写,监理机构审查后,承包人两份,监理机构、项目承担单位各一份。
A13
初步验收申请表
(承包[]验申号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
我方承担的土地整理项目工程已经按计划于年月日,基本完工,初步验收文件已按规定准备就绪,现申请初步验收。
附件:
1.阶段验收评定资料
2.施工管理工作总结报告
3.施工备查资料
4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料
5.尾留工程施工计划
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签字)
审查意见:
监理机构:
总监理工程师:
日期:
年月日
说明:
此表一式四份,由承包单位填写,监理机构审查后,承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。
A14
竣工验收申请表
(承包[]验申号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
我方承担的土地整理项目工程已于年月日通过初步验收,尾留工程及缺陷修复已按初步验收要求全部完成,并经监理工程师检验合格,现申请竣工验收。
附件:
1.初步验收报告
2.施工管理工作总结报告
3.施工备查资料
4.材料、设备检测、检验及工程试运行资料
5.尾留工程及缺陷修复质量评定资料
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签字)
监理机构审查意见:
监理机构:
总监理工程师:
日期:
年月日
说明:
此表一式四份,由承包单位填写,监理机构审查后,承包单位、项目承担单位、设计单位、监理机构各一份。
A15
监理通知回复单
(承包[]回复号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致(监理机构):
我方接到第号监理通知后,已按要求完成了:
附件:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
特此回复,请予复查。
承包单位:
(盖章):
项目经理:
(签字)
复查意见:
监理机构(盖章):
监理工程师:
(签字)
总监理工程师:
(签字):
日期:
年月日
说明:
此表由承包单位填报,监理机构、承包单位各一份。
B1
监理工程师通知单
(信远[2001]通知01号)
合同名称:
宁强县毛坝河、广坪、汉源等灾毁耕地复垦项目三标段合同编号:
工程名称
日期
2010年11月2日
致勉县清远土地复垦开发有责任限公司:
事由:
监理机构:
监理工程师:
总监理工程师:
2010年11月2日
签收人:
签收日期:
年月日
注:
重要监理通知应由总监理工程师签署,监理机构、有关单位各存1份。
B2
旁站监理记录表
(监理[]旁站号)
合同名称:
合同编号:
项目名称
日期
年月日
旁站监理部位或工序
旁站监理开始时间
旁站监理结束时间
施工内容:
发现或存在的问题:
处理意见:
处理结果:
监理机构:
(盖章)
总监理程师:
(签字)
旁站监理人员:
(签字)
注:
本表由监理机构填写,监理机构、承包单位各1份。
B3
工程暂停令
(监理[]暂停号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致:
(承包单位)
由于原因,现通知你方必须于年月日时起,对本工程的部位(工序)实施暂停施工并按下述要求做好工作:
监理机构:
(盖章)总监理程师:
(签字)
签收人:
签收日期:
年月日
注:
本表由监理机构签发,项目承担单位、监理机构、承包人各1份。
B4
工程开工/复工通知
(监理[]开号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致:
(承包单位)
你方年月日报送的工程开工/复工申请表(编号:
)已通过审核。
现确定该工程年月日开工/复工。
附件:
监理机构:
总监理程师:
今收到工程开工/复工通知。
承包单位:
(盖章)项目经理:
(签字)
签收日期:
年月日
注:
本表1式3份,由监理机构填写,送承包单位、项目承担单位各一份,监理机构留存1份。
B5
工程款支付证书
(监理[]支付号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
年月日
致:
(项目承担单位)
经审核(承包单位)报送的工程计量报验单和工程款支付申请,符合规定,扣除有关款项后,同意本期支付工程款共计(大写)元,(小写)
请予付款年。
工程款拨付情况单位:
元
合同金额
申报数
核定数
应扣数
累计支付
合同余额
附件:
1.承包单位工程款支付申请表及附件
2.项目监理机构审查记录
审查意见:
总监理工程师:
(签字)
项目承担单位审查意见:
负责人:
日期:
年月日
国土资源局审查意见:
负责人:
日期:
年月日
注:
本表1式3份,由监理机构填写,项目承担单位各、监理机构、承包单位各存1份。
B6
工程项目划分报审表
(监理[2010]项分1号)
合同名称:
合同编号:
致:
宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目办公室
根据工程设计图纸和、规范及工程实际,宁强县汉源、毛坝河等乡镇灾后重建土地整理项目划分业已完成,拟将该项目划分为 10 单位工程,43个分部工程, 294 个单元工程。
请审定。
附件:
工程项目划分及编码一览表。
监理机构:
总监理工程师:
日 期:
2010年8月20日
B7分部工程开工通知
(监理[2010]分开工(第号)
合同名称:
合同编号:
致:
(承包人)
你方年月日报送的分部工程(编码为:
)开工申请表(承包[]分开工号)已经通过审核。
此开工通知确定该分部工程的开工日期为
年月日。
附注:
监理机构:
(全称及盖章)
总监理工程师:
(签名)
日期:
年月日
今已收到分部工程的开工通知。
承包人:
(全称及盖章)
项目经理:
(签名)
日期:
年月日
说明:
本表一式份,由监理机构填写。
承包人签收后,承包人、监理机构、发包人、设代机构各1份
B8
费用索赔签认单
(监理[2010]索签号)
合同名称:
合同编号:
工程名称
日期
根据有关规定和施工合同约定,经与项目承担单位、承包单位协商,原则同意监理机构签发的费用索赔审核表(编号:
号)最终审核索赔金额确定为(大写)元(小写)元
承包单位意见:
承包单位:
(盖章)项目经理:
(签字)
日期:
年月日
项目承担单位意见:
项目承担单位:
(盖章)负责人:
(签字)
日期:
年月日
监理机构意见:
监理机构:
(盖章)总监理工