1、王集一中心理健康档案教师心理援助记录年 月 日教师姓名性别学历职业备注教师自述：初步分析：援助过程：心理预警记录预警时间预警方式预警对象预警内容：预警缘由：预警效果：给校领导的建议年 月 日建议事由：建议内容：建议效果：与教师沟通记录年 月 日教师姓名性别学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：与家长沟通记录年 月 日家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：高危学生情况记录年 月 日姓名班级性别出生年月民族籍贯学校情况健康情况家庭住址寄住地址主要表现：初步分析：转介情况：心理咨询记录（电话）年 月 日来电者姓名性别与学生关系职业学生姓名班级性别年龄备注来电者
2、自述：初步分析：通话过程：（可用X代表来电者，用S代表咨询员）心理咨询记录（面询）年 月 日学生姓名班级性别年龄咨询次数第 次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：团体心理咨询记录年 月 日成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第 次备注咨询缘由：咨询过程：班级心理辅导记录辅导地点： 辅导时间： 班主任：学生姓名班级性别年龄备注：辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：学校心理咨询室台账序号时间来访对象事由概述学生心理档案1、 基本情况姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康情况家庭住址寄住住址兴趣特长2、 家庭情况称谓姓名年龄学历职业爱好特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父母或养父母情况3、 学习经历起止时间学习班级担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢
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