设置医疗机构申请书.docx

1、设置医疗机构申请书设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人： 联系方式：申请核定项目名 称：类 别：选 址：所有制形式：经营性质：床位(牙椅)：服务对象：诊疗科目：投资总额：其 他：提交文件目录:(1)选址报告; ( )(2)可行性研究报告; ( )(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )(4)(5)(6)(7)(8)设置单位(人): （章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别

2、；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。法定代表人（主要负责人）：备注设置所在地市、县（区）卫生局意 见签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年

3、月 日厅（局）长核 批签字： 年 月 日资 信 证 明设置单位(人)地 址资金总额: 万元。其 中: 固定资金: 万元；流动资金： 万元固定资金来源构成和数额流 动 资 金来源和数额主 管 财 务单 位 证 明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字： 年 月 日（公章）财政部门或其认定部门意见审查意见：负责人签字： 年 月 日（公章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。医疗机构法定代表人任职证明_卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例及医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。_医疗机构法定代表人签字表姓 名职 务人事关系所在单位电 话工作单位地 址电 话家庭住址电 话签 字 年 月 日人事关系所在单位 (章) 年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章: 法定代表人印章: 年 月 日