设置医疗机构申请书.docx

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设置医疗机构申请书

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被申请机关:

设置单位（人）:

地址:

联系人：

联系方式：

申

请

核

定

项

目

名称：

类别：

选址：

所有制形式：

经营性质：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗科目：

投资总额：

其他：

提交文件目录:

（1）选址报告;（）

（2）可行性研究报告;（）

（3）设置申请单位（人）的基本情况证明;（）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

设置单位（人）:

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：

填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：

填写政府办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

法定代表人（主要负责人）：

备注

设置所在地市、县（区）

卫生局

意见

签字：

年月日

审查

人员

意见

签字：

年月日

主管

领导

意见

签字：

年月日

厅（局）长

核批

签字：

年月日

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额:

万元。

其中:

固定资金:

万元；流动资金：

万元

固定资金来源

构成和数额

流动资金

来源和数额

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（公章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

负责人签字：

年月日（公章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设备单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。

医疗机构法定代表人任职证明

___________________卫生厅（局）：

兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任

职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。

该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。

兼任其他职务情况：

特此证明

人事主管部门（章）上级主管部门（章）

年月日

注：

另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。

______________________医疗机构法定代表人签字表

姓名

职务

人事关系

所在单位

电话

工作单位

地址

电话

家庭住址

电话

签字

年月日

人事关系所在单位

（章）

年月日

身份证复印件：

本医疗机构印章:

法定代表人印章:

年月日