湖南省环境保护工程技术中心建设申 请 表.docx

1、湖南省环境保护工程技术中心建设申 请 表湖南省环境保护工程技术中心建设申 请 表中心名称：技术领域：依托单位：单位负责人： 联系人：联系电话：申请日期： 湖南省环境保护厅二一年制 填 表 说 明一、 本申请适用范围：为申请组建湖南省环境保护工程技术中心而设计；二、 本申报书是申报湖南省环境保护工程技术中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；三、 申报单位及工程中心名称必须填写全名；四、 本申请书填好后与可行性报告、附（表）件资料一律按A

2、4标准大小（原件除外）统一装订，一式两份；另外还需要提供申报书及可行性研究报告的电子版文档；五、 本表中依托单位系指工程中心的组建单位。主管单位指依托单位的行政主管单位。推荐单位指市州科技局和省级行业行政主管单位等。本表中的术语含义请认真阅读湖南省环境保护工程技术中心管理办法。六、 主要附件材料包括：推荐的工程中心主任和主要研究人员职称、学历；现有主要设备仪器清单；申报单位上年度通过审计的财务报表；一、工程技术中心建设基本信息中心名称组建时间 通信地址联系人联系电话E_mail组建方式独立组建 联合组建 机构性质独立法人 非独立法人组建单位（可加行）技术领域主要研究方向实验室面积(平方米)设备

3、总值(万元)单价十万元以上设备台件数中心固定人才情况职工总数本科以上人员管理人员技术研究人员高级职称从业上岗人员工程中心技术负责人姓名出生年月专业职务职称最后学位二、依托单位基本情况及申报条件单位名称上级主管单位通讯地址邮 编法人代码所在地代码单位法定代表人情况*姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话（含区号）*联系人*电话传 真单位特性1、企业 2、高等院校 3、科研机构企业注册登记属性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填三项) 01. 国有企业 02集体企业 03有限责任公司 04. 股份有限公司 05. 私营企业 06. 港澳台商投资企业 07. 外商投资企业 08.其他企业职

4、工总数其中本科以上人员其中研究开发人员上年末资产总额上年末固定资产总额上年度收入总额上年度支出总额代表性高技术成果产品获奖、应用及效益情况主要工程技术负责人姓名职务及职称年龄专业技术专长 拥有的部分工程业绩序号工程项目名称工程类别12345678910 依托单位已具备的申报条件简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。三、建设工程技术中心的背景和必要性四、建设工程技术中心的实施方案 建设工程技术研究中心的主要目标和任务 拟组建工程中心的管理机制工程中心的运行方式： 目前已建立的管理制度： 建设内容和规模 建设经费预算计划总投资已完成投入计划新增投入合计其中：设备投入场地投入运行费用投入研究费用投

5、入计划新增投入来源类别经费到位情况单位自筹依托单位投入政府其它资助 其他年度经费投资计划年度投入经费用途来源第一年度第二年度本年度计划安排及预期目标水平附表表一：工程中心主要人员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务岗位人事档案关系所在单位联系电话注：固定人员是指每年在本工程中心工作时间不少于8个月的人员。岗位包括管理、研究、技术开发、工作人员等。客座人员在“人事档案栏目”中标注表二：工程中心管理委员会名单序号职务1姓名性别出生年月学历专业职务2/职称工作单位联系电话注：职务1指在管理委员会中担任的职务；职务2指在工作单位中所担任的职务。 表三：承担项目及中心开放项目一览表序号项 目 名 称项目来源负责人起止时间合同经费进展情况表四：主要研究成果一览表时间成 果 名 称完成时间负责人排名类别成果水平成果应用经济效益（万元）表五：现有主要设备一览表序号设备名称规格型号生产厂家生产日期购买日期账面原值（元）账面净值（元）使用情况1表六：专家指导委员会成员名单序号姓名性别出生年月学历专业职称职务工作单位联系电话1依托单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）负责人签字： （公章） 年 月 日