美容门诊部设置申请书.docx

1、美容门诊部设置申请书医疗机构设置申请书设置单位（人）：门诊部（盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 申请日期：年月曰湖北省卫生厅制设置单位（人）地址：电话：邮编：类别名称选址占地面积6oom建筑面积建筑面积中业务用房面积 m所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资（5）其它（5）床位数10张牙椅数1张服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（1）服务半径公里服务人口人投资总额资金来源自有资金注册资金10万元投资方式个人负姓名 性别出生年月： 职务：责人 最高学历： 专业：职称：免疫学专业变态反应专业老年病专业其他()03.0303.0403.05、，03.06

2、外科专业()03.07专业()03.08科专业()03.09科专业()03.10外科专业 ()03.11 ()04.外科 ()04.01普通外科专业 发育专业()04.02专业()04.03卫生专业()04.04保健专业()04.05专业()04.06()04.07()04.08小儿心脏病专业小儿血液病专业 ()07.08小儿神经()07.09小儿内分泌07.10小儿遗传病专业()07.11小儿免疫专07.12其他()()08.03小儿泌尿外()08.04小儿胸心外()08.05小儿神经08.06其他09 .儿童保健科 ()04.09其他11.耳畀咽喉科 05.妇产科亠05.01妇科专业05.

3、02 05.0305.0405.0505.06外科专业()06.妇女保健科 ()06.1青春期保健专业 专业()06.2围产期保健专业 健专()06.3更年期保健专业()06.4妇女心理卫生专业 06.5妇女营养专业()06.06 其他业r 07.儿科业专业业 业疥专专 4专g化K- 儿传弾12 347.7.7.7. oo OO专业()11.01耳科专业11.02鼻科专业()11.03咽喉科专业()11.04 其他()12. 口腔科()12.01 口腔内科()12.02 口腔颌面12.03正畸专业()12.04 口腔科修复()12.05 口腔预防保()12.06 其他13.皮肤科()13.01

4、皮肤病专()13.02性传播疾病代码诊疗科目申报表请在()中划“V备注 代码诊疗科目备注)15精神科)15.01精神病专业“)15.02精神卫生专业)15.03药物依赖专业15.04精神康复专业15.05一社区防治专业1506临床心理专业 学专业()15.07司法精神专业诊断专业廿儿()15.08 其他诊断专业()32.07、脑电及脑血流图诊断专业 ()16传染科 肉电图专业科、 .(专亚.(专业 (成像诊断专业学专业 ()31.病理科()32.医学影像()32.01X 线诊()32.02CT 诊()32.03 磁共()32.04 核医()32.05 超声()32.06 心电（） 16.01

5、肠道传染病专业 放射学专业（） 16.02 治疗专业（） 16.03（） 16.04（） 16.05（） 16.06（） 16.07 专业（） 50.02（）551700.00结24核儿病科科专业（） 18. 地方病科 专业业（） 19. 肿瘤科 喉科专业（） 50.08 口腔科专业（） 20. 急诊医学科专业（） 50.10 骨伤科专业 专（） 21. 康复医学科 （专） 50.12 老年病科专业 （） 22. 运动医学科 科专业（） 50.14 推拿科专业（） 23.职业病科 医学专业（） 23.01 职业中毒专业 诊科专业（） 23.02 尘肺专业 防保健科专业（） 23.03 放射病专

6、业他（） 23.04 物职理业因健素康损监伤护专专业业）5500.0中1医内科科) 52. 中（） 23.05 医学科 （） 23.06 其他 吾尔医学藏医学（） 24. 临终关怀科 学彝医学（医）学 25. 特种医学与军事医学科（医学） 51.06 其他（） 26.麻醉科（西医）结30合.医科学检验科（）3300.1医临学床床检微体验液生科、物学血专液业专业呼吸道传染病动虫物媒传源染性传病专染业病专业 蠕虫病专业其他外科专业专业） 32.09 介入） 32.10 放射） 32.11 其他） 50.03 妇产科专业（） 50.05 皮肤科（） 50.06 眼科专（） 50.07 耳鼻咽（） 5

7、0.09 肿瘤科（） 50.11 肛肠科（） 50.13 针炙（） 50.15 康复（） 50.16 急（） 50.17 预（） 50.18 其（） 51. 民族（） 51.01 维（） 51.02（） 51.03 蒙医（） 51.04（） 51.05 傣临临l345 ooo3337T7拟配置仪器设备名称规格数量备注呼吸机1心电图1血压器6负压吸引器1体外除颤器1麻醉机1吸脂机1蒸气火菌设备1光固化治疗机1正颌外科器械1纹眉机1申请 设置 提交 的文 件、 证件 资料 等核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号 类别 名称选址 床位（牙椅） 投资总额 注册资金 服务对象 诊疗科目审查人员 意见签字：年月曰主管领导 意见签字：年月曰局长 核批签字：年月曰市卫生局 盖章年月日省卫生厅 意见（盖章）年月日登记文件、 证件资料 归档情况年月日