美容门诊部设置申请书.docx

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美容门诊部设置申请书

医疗机构设置申请书

设置单位（人）：

门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字：

申请日期：

年月曰

湖北省卫生厅制

设置单位（人）

地址：

电话：

邮编：

类别

名称

选址

占地面积6oom

建筑面积

建筑面积中业务用房面积m

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）

私人（4）中外合资（5）其它（5）

床位数10张

牙椅数1张

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员

（1）

服务半径公里

服务人口人

投资总额

资金来源自有资金

注册资金10万元

投资方式个人

负姓名性别

出生年月：

职务：

责

人最高学历：

专业：

职称：

免疫学专业

变态反应专业

老年病专业

其他

（（））

03.03

03.04

03.05

、，03.06

外科专业

（）03.07

专业

（）03.08

科专业

（）03.09

科专业

（）03.10

外科专业

（）03.11

（）04.外科

（）04.01普通外科专业发育专业

（）04.02

专业

（）04.03

卫生专业

（）04.04

保健专业

（）04.05

专业

（）04.06

（）04.07

（）04.08

小儿心脏病专业

小儿血液病专业（）07.08小儿神经

（）07.09小儿内分泌

07.10小儿遗传病专业

（）07.11小儿免疫专

07.12其他

（）

（）08.03小儿泌尿外

（）08.04小儿胸心外

（）08.05小儿神经

08.06其他

09.儿童保健科（）

04.09其他

11.耳畀咽喉科05.妇产科「亠

05.01妇科专业

05.02

05.03

05.04

05.05

05.06

外科专业

（）06.妇女保健科

（）06.1青春期保健专业专业

（）06.2围产期保健专业健专

（）06.3更年期保健专业

（）06.4妇女心理卫生专业06.5妇女营养专业

（）06.06其他

业

r07.儿科

业

专业业业疥专专4专g化K-儿传弾

1234

7.7.7.7.ooOO

专业

（）11.01耳科专业

11.02鼻科专业

（）11.03咽喉科专业

（）11.04其他

（）12.口腔科

（）12.01口腔内科

（）12.02口腔颌面

12.03正畸专业

（）12.04口腔科修复

（）12.05口腔预防保

（）12.06其他

13.皮肤科

（）13.01皮肤病专

（）13.02性传播疾病

代码

诊疗科目

申报表

请在（）中划“V

备注代码

诊疗科目

备注

）15精神科

）15.01精神病专业“

）15.02精神卫生专业

）15.03药物依赖专业

15.04精神康复专业

15.05一社区防治专业

15〔06'临床心理专业学专业

（）15.07司法精神专业

诊断专业廿儿

（）15.08其他

诊断专业

（）32.07、脑电及脑血流图诊断专业（）16」传染科肉电图专业

科、....

（专亚..

（专业…（成像诊断专业

学专业…

（）31.病理科

（）32.医学影像

（）32.01X线诊

（）32.02CT诊

（）32.03磁共

（）32.04核医

（）32.05超声

（）32.06心电

（）16.01肠道传染病专业放射学专业

（）16.02治疗专业

（）16.03

（）16.04

（）16.05

（）16.06

（）16.07专业

（）50.02

（（（）））551700...00结24核儿病科科专业

（）18.地方病科专业

业

（）19.肿瘤科喉科专业

（）50.08口腔科专业

（）20.急诊医学科

专业

（）50.10骨伤科专业专（）21.康复医学科（专）50.12老年病科专业（）22.运动医学科科专业

（）50.14推拿科专业

（）23.职业病科医学专业

（）23.01职业中毒专业诊科专业

（）23.02尘肺专业防保健科专业

（）23.03放射病专业

他（）23.04物职理业因健素康损监伤护专专业业

））

5500..0中1医内科科

）52.中

（）23.05医学科（）23.06其他吾尔医学

藏医学

（）24.临终关怀科学

彝医学

（医）学25.特种医学与军事医学科

（医学）51.06其他

（）26.麻醉科

（西医）结30合.医科学检验科

（（））3300..1医临学床床检微体验液生科、物学血专液业专业

呼吸道传染病

动虫物媒传源染性传病专染业病专业蠕虫病专业

其他

外科专业

专业

）32.09介入

）32.10放射

）32.11其他

）50.03妇产科专业

（）50.05皮肤科

（）50.06眼科专

（）50.07耳鼻咽

（）50.09肿瘤科

（）50.11肛肠科

（）50.13针炙

（）50.15康复

（）50.16急

（）50.17预

（）50.18其

（）51.民族

（）51.01维

（）51.02

（）51.03蒙医

（）51.04

（）51.05傣

々临临

~l

345ooo

333

\7\T\7

拟配置仪器设备

名称

规格

数量

备注

呼吸机

1

心电图

1

血压器

6

负压吸引器

1

体外除颤器

1

麻醉机

1

吸脂机

1

蒸气火菌设备

1

光固化治疗机

1

正颌外科器械

1

纹眉机

1

申请设置提交的文件、证件资料等

核准主要事项

批准文号（）卫医准字（）第（）号类别名称

选址床位（牙椅）投资总额注册资金服务对象诊疗科目

审查人员意见

签字：

年月曰

主管领导意见

签字：

年月曰

局长核批

签字：

年月曰

市卫生局盖章

年月日

省卫生厅意见

（盖章）年月日

登记文件、证件资料归档情况

年月日