骨髓瘤指南共识解读多发性骨髓瘤的疗效评估全文.docx

1、骨髓瘤指南共识解读多发性骨髓瘤的疗效评估全文骨髓瘤指南共识解读：多发性骨髓瘤的疗效评估（全文）MM疗效评估指标概述多发性骨髓瘤（MM）的疗效评估体系最初是来自欧洲骨髓移植协作组（EBMT）的疗效标准，之后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）采纳了这一标准，并做了一定程度的修订。中国多发性骨髓瘤诊治指南也基本上参考IMWG的疗效标准，并且原则上建议在治疗期间，每隔30-60天进行一次疗效评估。骨髓瘤的疗效评估相比白血病要复杂很多，主要是因为骨髓瘤的生物学特点比较特殊，骨髓瘤细胞在骨髓里面的分布是局灶性的，它的评估指标大体上可以分为三个部分，肿瘤细胞分泌产物、肿瘤细胞、整体影像学。肿瘤细胞分泌产物看M蛋

2、白，治疗以后 M蛋白数量下降，下降的比例可作为疗效评估的一个重要基石。但是精确检测M蛋白并不容易，因为会有多克隆正常浆细胞分泌的免疫球蛋白混杂其中。M蛋白的检测方法进行M蛋白定量最常见的方法就是免疫比浊法，其原理是当可溶性抗原与相应抗体特异结合，二者比例合适时，在特殊的缓冲液中它们快速形成一定大小的抗原抗体复合物，使反应液体出现浊度。利用现代光学测量仪器对浊度进行测定从而检测抗原含量。它的优点是简便、快速。缺点是测得的结果为免疫球蛋白的总量，所以没有办法区分它是单克隆的，还是多克隆的免疫球蛋白。而血清蛋白电泳能够克服这一缺点，测定时可以进行M蛋白比例的计算。对于IgG型MM，如果在血清蛋白电泳

3、上出现M蛋白条带， M蛋白条带的定义是高与底之比大于2，就可以认为它是M蛋白的片段，即单克隆的免疫球蛋白。计算血清M蛋白就是用总蛋白乘以M蛋白在整体当中所占的比例。对于轻链型MM，轻链分子量较小，容易进入尿液，所以轻链型MM疗效判断应该着重进行尿液检测，它的计算跟血中M蛋白类似，先测得24小时尿的总蛋白量，然后再乘以尿蛋白电泳当中M蛋白片段的比例，即得出24小时尿M蛋白的量。有的中心不能进行尿蛋白电泳的检测，可测定替代尿M蛋白的量进行评估，即受累型尿轻链浓度，乘以24小时总尿量，得出来替代尿M蛋白的量。对于IgA型MM，M蛋白有时会从区向区偏移，这时测定M蛋白片段的比例，就不是很准确了。对于M

4、蛋白水平比较低的MM，测定时也不可避免的会混有多克隆的免疫球蛋白。MM疗效评估标准中对M蛋白水平的要求微小缓解（MR）在最初EBMT的疗效标准中存在，后来 IMWG删掉了这一条标准。再后来研究发现在复发难治患者中，如果能获得MR，还是会有临床获益。所以这条标准又继续保留，在中国的疗效标准当中，MR也是保留的。其定义为血中M蛋白减少25%-49%，尿轻链或者尿M蛋白减少的比例大于50%，但是不足90%。同样软组织浆细胞瘤也要减少25%-49%，并且没有溶骨性病变新发。完全缓解（CR）指血和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞比例5%，值得注意的是判断CR不能只看血尿免疫固定电泳转

5、阴，还要进行骨髓的检测。既往研究显示，高达14%的患者免疫固定电泳（IFE）阴性时骨髓浆细胞比例大于5%。所以评估CR时要做骨穿。非常好的部分缓解（VGPR）定义为血清和/或尿免疫固定电泳阳性但血清蛋白电泳检测不出，或血清M蛋白降低90%并且尿M蛋白100 mg/24h。IgG以外的类型，M蛋白量偏低，或者IgA形成二聚体等，常导致M蛋白水平被低估，单纯依赖PEP会夸大疗效，需要注意结合尿M蛋白结果。在仅FLC可测的患者：VGPR为受累FLC与非受累FLC之间的差值减少90%。部分缓解（PR）定义为血清M蛋白减少50%，和24h尿M蛋白减少90%或降至0.5g/dL。那么原则上它只要升高1g/

6、dL就可以定义为疾病进展。从CR复发只有在研究终点是无病生存时间（DFS）的时候才会运用它。CR患者进展的标准必须像VGPR等患者一样，当肿瘤负荷增加达到一定数值，才可定义为PD，仅仅IFE转阳是不够的。MM疗效评估注意事项确定CR时，除了看血尿以外，一定要注意做骨髓检测。在确定其他疗效层级时，还要注意血、尿M蛋白下降的标准要同时达标。此外，若患者做疗效评估时，血、尿M蛋白下降达到了PR标准，但是患者骨髓中浆细胞比例却没有明显下降。这时该如何评估疗效呢？根据指南疗效标准在判断患者是否达到PR或VGPR时，不需要做骨穿，因为骨髓中浆细胞比例分布不均，有时浆细胞比例会出现一些波动，这种情况下要以血

7、、尿M蛋白作为判断疗效的标准，不需要特别考虑骨髓浆细胞比例的问题。M蛋白检测注意事项2006和2016 IMWG指南均提到，IgA型的单克隆免疫球蛋白有时会从区漂移到偏向于型的区域。这时血清蛋白电泳就不能准确的测定M蛋白水平，可以用免疫比浊法测定的免疫球蛋白量作为替代。需要注意的是假如治疗之前用的IgA的免疫比浊法进行免疫球蛋白的定量，后面再做疗效评估的时候，还是要继续使用免疫比浊法。不能够交叉使用，前面用的M蛋白的量，后面用的IgA的量，这种方法是不准确的。再就是尿M蛋白，指南提到常规测定尿轻链的方法不如测定尿蛋白-电泳的方法准确。所以如果条件允许，尿M蛋白的检测还是尽量采用尿蛋白电泳的方式

8、进行定量。此外，为什么疗效评估时，比如PR要求患者的血M蛋白下降比例超过50%，而尿M蛋白下降比例超过90%。这都是有前期研究依据的，梅奥诊所曾对平台期的一些患者进行数据分析，结果显示，在这个平台期间，血、尿M蛋白都会发生一系列波动，血M蛋白波动的区间大约是8%，尿M蛋白波动的区间高达36%。该变异性数据表明，为了对M蛋白的减少有95的置信度，血M蛋白应降低28，尿M蛋白应降低63。所以在做血、尿M蛋白评估时，它下降的比例要求是不一样的。这也提示在整个随访过程中，患者的尿M蛋白可能波动范围比较大，在评估疗效时不能只评估某一个点的M蛋白水平，而是要看整体的变化趋势。复发/进展MM再诱导时机 与M

9、蛋白水平相关MM并不是一旦发生疾病进展就需要立即再诱导治疗。如果疾病发生复发/进展，再诱导的时机有两种，一是出现临床复发和进展。二是出现显著的M蛋白的进展，单纯的生化疾病进展，不是绝对的再诱导治疗的指征。在一些患者中，骨痛可能是疾病复发的唯一症状。然而，无足够影像学证据的单纯骨痛尚不足以确诊疾病复发/进展。病例介绍具体看一个临床病例，男性患者75岁，入院于2014年7月14日，主诉是腰痛半年，乏力一月余，在外院做的PET-CT，提示有全身多发的骨质破坏，有部分腰椎出现了周围的软组织肿块，SUV值轻度升高。既往有陈旧性肺结核，有乙肝病毒携带病史，还有下肢静脉功能不全的情况。血常规提示他有贫血，血

10、红蛋白(Hb) 79g/L，白细胞轻度下降2800，血小板15万。生化检查提示白蛋白下降，球蛋白升高，肌酐、血钙、乳酸脱氢酶都是正常水平。2-MG水平明显的升高为11.9mg/L，提示肿瘤负荷相对较高，IgG 52g/L也较高。血M蛋白最后定量是41.2g/L，24h尿轻链为2.7g，单克隆条带。骨髓检查浆细胞53%，流式也提示克隆性浆细胞，染色体和FISH检测都未见明显异常。最后该患者诊断为多发性骨髓瘤，尿轻链DS III期A ，ISS III期 ，R-ISS II期。治疗经过患者入院时，乙肝病毒DNA是阳性的，所以先进行抗病毒治疗几天，然后考虑他是高龄患者，且倾向于口服药物治疗，又没有明显

11、的遗传学高危因素。给该患者给予RCD（来那度胺+环磷酰胺+地塞米松）的治疗方案。治疗一个月以后， IgA从52g/L下降到15g/L，血M蛋白定量从41g下降到12g，下降比例超过50%。24小时尿轻链从2.7g下降到0.45g，下降比例超过50%，但是不足90%，即患者治疗一个疗程后获得MR。三个疗程以后，患者血M蛋白已经测不到，尿免疫固定电泳已经转阴，患者获得VGPR。7个疗程以后，血、尿免疫固定电泳都转阴，骨髓浆细胞比例为1%，且流式分析显示为正常浆细胞表现，即治疗7个疗程后已经没有明显的克隆性浆细胞存在，疗效评估为CR。之后患者继续接受近一年11个月的治疗，血清游离轻链的比值已经下降到

12、正常值，此时疗效评估为严格的完全缓解（sCR）。MRD检测的必要性和可行性随着新药的广泛使用，80%以上多发性骨髓瘤（MM）患者都能达到非常好的部分缓解（VGPR），而目前的疗效评估标准中，即使患者达到了完全缓解（CR），其肿瘤残余还是高达108。研究显示患者缓解程度越深，预后越好，随着免疫治疗时代的到来，患者的缓解深度得到了进一步提高，患者的预后也越来越好，对疗效评估标准的要求也越来越高，所以现阶段需要一些更敏感的检测手段。既往研究显示，5%的CR患者采用免疫组化检测，骨髓内可发现克隆性浆细胞；29%的CR患者采用PET-CT检测，微小残留病（MRD）呈阳性；31%的CR患者采用寡核苷酸探针

13、法(ASO-PCR)检测，MRD阳性；58%的CR患者采用新一代测序（NGS）检测，MRD阳性；51%的CR患者采用新一代流式（NGF）检测，MRD阳性。上述技术尽管可操作性不一，但在临床已进行验证，所以目前检测MRD是可行的。MRD检测方法分类及MRD疗效标准定义目前MRD检测手段主要分成两大部分，一是针对肿瘤细胞的检测手段，包括多参数流式细胞术（MFC）、ASO-PCR、NGS；二是整体检测手段，包括正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、磁共振成像（MRI）。IMWG2016对MRD疗效标准进行了定义，持续MRD阴性：NGF或NGS检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年两次

14、检测均为阴性；流式MRD阴性：EuroFlow标准(或者等效方法)，检测敏感度为10-5；测序MRD阴性：LymphoSIGHT平台(或者经过验证的等效方法)进行DNA测序, 检测敏感度为10-5-10-6；原有影像学阳性的MRD阴性：要求NGF或NGS检测 MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。MFC检测基本上都可以接受检测，很多医院具备流式检测技术，敏感度可以达到10-4-10-6，而且样本质量可控，可以通过流式简单的对患者的细胞进行分析，如果细胞中存在正常的骨髓造血细胞，存在正常的浆细胞，那么这个标

15、本就是没有明显稀释的一份好标本。原则上它不需要初诊的对照，而且检测比较迅速，一般的2-3h就可以完成，也相对来说比较廉价。如果患者接受CD38单抗或者是BCMA-CAR-T治疗，做流式时可以分析到表型克隆演化的情况。缺点在于如果患者有明显的灶性分布，或者以髓外病变为主，那么流式检测可能会出现假阴性的情况；且仅能检测克隆性浆细胞，可能漏检潜在的骨髓瘤干细胞，当然具体检测手段还需要进行更好的标准化，此外，需要新鲜标本，原则上都是当天检测。ASO-PCR检测ASO-PCR敏感度可达10-5-10-6，也可以使用储存标本。既往研究显示，它的预后相关性较好。而且它具有标准化的操作流程。缺点是有时会出现探

16、针制备失败等技术上的问题，导致它的适用范围从42%-91%不等。再者它需要初诊肿瘤细胞作为对照，且技术方面的要求比较高，费时费力，不好进行质量控制，也不能进行髓外病灶的检测。相对来说， PCR目前做的比较少。NGS检测NGS适用范围相对较广，敏感度达10-5-10-6，可以使用储存标本。既往研究显示，预后相关性较好，可以有限的检测克隆演化的情况，未来还可能应用外周血为样本。缺点是需要前期肿瘤组织作为基线比照。技术要求比较高，无法区分正常B细胞，相对来说比较费时。目前尚未标准化，无法检测髓外病变，也可能受亚克隆影响。PET-CT检测PET-CT是针对全身的影像学检查，优点是比较敏感、特异，尤其适

17、于评估髓外病灶、不分泌或寡分泌MM。而且它能够很快地反映疗效，研究显示，治疗7天PET-CT就能显示出代谢的下降。且与生化疗效指标具有很好的相关性。可在CR患者中进一步区分预后。缺点是尚未标准化。仅75%患者适用，部分患者初诊时，PET未见明显高代谢，那么后期就无法进行随访。此外，价格昂贵、辐射量较大。MRI检测MRI优点为无辐射，较敏感，尤其检测弥漫骨髓浸润比较容易显示。适用于中枢及中轴骨的检测，可以检测出髓外病灶。未来功能核磁（DWI、DCE）可能对功能、结构改变定量监测。缺点是会存在假阳性的情况，某些骨髓瘤的局灶病变治疗以后可以存在数年。且目前尚缺乏足够临床证据、缺乏标准化、检测时间长。

18、总 结总体而言，MM跟其他血液肿瘤一样，一般患者获得更深的缓解则预示着更好的生存。但处于MGUS或者冒烟型骨髓瘤阶段的患者，接受治疗以后，缓解并不快，但是疗效却可以持续很长时间，预后也很好。另外也有些患者治疗后起效很快，获得了CR或是sCR，但是复发也很快，这显示出明显的剧烈波动。提示相较其他血液肿瘤MM还存在特殊的地方。传统疗效评估以血、尿生化检查为主要评估指标。基本无创，易获得，客观准确，重复性好，预后价值明确。是治疗策略的重要参考，也是目前疗效评估体系的基础。但随着疗效的改善，在评估体系中纳入MRD已成必然，但MRD检测手段需要统一和规范。未来还需要继续探究，是否其他因素如机体免疫相关指标、缓解动力学等也可纳入疗效评估指标范畴。此外，关于患者的治疗调整还需要综合考量。