第12节 泌尿系统常见疾病的药物治疗.docx

1、第12节 泌尿系统常见疾病的药物治疗第二章 药物治疗学第十二节 泌尿系统常见疾病的药物治疗 2一、急性肾小球肾炎 2（一）病因和发病机制 21病因 22发病机制 2（二）治疗原则及药物选择 31急性期的一般治疗 32急性期的药物治疗 33急性期并发症的治疗 44其他治疗 4二、慢性肾小球肾炎 4（一）药物治疗机制 51一般治疗原则 52药物治疗原则 5（二）常用抗高血压药的类别和代表药物 6三、肾病综合征 6（一）药物治疗原则和治疗目标 71低盐饮食 72利尿消肿 73减少尿蛋白 7（二）药物治疗机制及治疗药物选择 81糖皮质激素 82免疫抑制剂 8（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案 101

2、贝特类 10四、急性肾衰竭 10（一）临床表现及治疗原则 10（二）治疗药物的选择 11五、慢性肾衰竭 11（一）、临床表现和治疗原则 11（二）治疗药物的选择 121营养治疗 122控制高血压 123纠正肾性贫血 124钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 135纠正代谢性中毒 136水钠代谢紊乱的防治 137高钾血症的防治 138促进尿毒症性毒素的肠道排泄 14六、肾移植排异反应 14（一）药物治疗原则 14（二）治疗药物的选择 151环孢素( Ciclosporin) 152吗替麦考酚酯( Mycophenolate Motetil) 153他克莫司( Taerolimus) 16(1)口服：

3、16(2)静脉注射： 17七、透析 17第十二节 泌尿系统常见疾病的药物治疗一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。广义上系指一组病因及发病机制不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病，年龄以3-8岁多见。（一）病因和发病机制1病因 尽管本病有多种原因，但绝大多数的病例属A组溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0%-20%。1982 年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，

4、急性肾炎患儿抗链“O”升高者61. 2%。我国各地区均以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之占25. 8%。除 A组溶血性链球菌之外，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感病毒等，病毒如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。2发病机制 目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎的菌株感染有关。所有致肾炎的菌株均有共同的致肾炎的抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素和“肾

5、炎菌株协同蛋白”(NASP)。主要反应机制为抗原抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白(IgG)结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。另有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可是少数病例呈现抗原抗体型肾炎。（二）治疗原则及药物选择目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。1急性期的一般治疗 急性期应卧床休息通常需2-3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退

6、即可逐步增加室内活动量。3个月内宜避免剧烈体力活动。可于停止卧床后逐渐增加活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。饮食和摄入量为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担：急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。对有水肿、血压高者用低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。小儿于短期内应用优质蛋白，可按0.5 g/kg计算。注意以糖类等提供热量。2急性期的药物治疗(1)感染灶的治疗：对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7-10天。(2)利尿剂的应用：急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿

7、剂的应用不仅达到利尿消肿作用，且有助于防治并发症。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如呋塞米。(3)降压药的应用：凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。3急性期并发症的治疗 (1)急性循环充血的治疗：本症主因水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。(2)高血压脑病的治疗：除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。对持续抽搐者可应用安定0

8、.3mg/( kg次)，总量不超过20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿，宜采用速效有力的利尿剂。(3)急性肾功能衰竭4其他治疗 一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。二、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎是指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局造性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，严格说来不是一独立性疾病。（一）药物治疗机制1一般治疗原则 本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为

9、目的。一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。(1)休息：对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。(2)饮食：限盐；低盐饮食3g/d。低蛋白饮食：蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/(kgd)，一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态；并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。2药物治疗原则(1)激素和细胞毒药物：表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎，可能对激素反应良好；局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效。根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白2. 0g/24小时，无禁忌证者可试用激素及细

10、胞毒药物。(2)积极控制高血压：积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，若肾功能好可加噻嗪类药物。对于肾功能差者(GFR 3.5g/24h)；血浆白蛋白30g/L;水肿；高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。（一）药物治疗原则和治疗目标1低盐饮食 水肿时应低盐(3g/d)。2利尿消肿(1)噻嗪类利尿剂：适用于轻度水肿患者，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。(2)潴钾利尿剂：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1-2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1-2次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合

11、用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。(3)袢利尿剂：适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米一日20-120mg，或布美他尼一日1-5mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。(4)右旋糖酐或羧甲淀粉：常用不含钠的右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉(706羧甲淀粉，分子量2.5万-4.5万)，一次250 500ml 静脉滴注，隔日1次。随后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量400ml)患者应慎用或避免使用。NS患者利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。3减少尿蛋白ACEI或ARB有不

12、依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。（二）药物治疗机制及治疗药物选择1糖皮质激素 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化患者应延长至3-4个月。缓慢减量：足量治疗后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。长期维持：最后以最

13、小有效剂量（10mg/日）再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙(4mg 甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8-12 周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时

14、处理。2免疫抑制剂 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。(1)环磷酰胺：是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1-2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8-10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。(2)环孢素：选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3-5mg/kg，分2次

15、空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度谷值为100 -200ng/ml。服药 2-3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。(3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF)：在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制 T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5-2g，分2次口服，共用3-6个月，减量维持半年。近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但

16、已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例（多见于肾功能损伤者）应用后导致严重感染的报道，应引起足够重视。(4)他克莫司(tacrolimus)：为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制 T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4-6mg，分2次空腹服用，持续半年；常用维持剂量为一日2-4mg，分2次空腹服用，维持时间为半年。血液浓度应维持在5-10ng/m

17、l。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状（如腹泻、恶心、呕吐）、肝功损害、高血糖和神经毒性（如头痛、失眠、震颤）等不良反应，予以重视。(5)雷公藤总苷：一次10 20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量

18、小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点（如肾功能、尿蛋白等）、年龄等主要因素掌握。（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案 肾病综合征患者，高脂血症与低蛋白血症密切相关，提高血白蛋白浓度可降低高脂血症程度，但对肾病综合征多次复发，病程较长者，其高脂血症持续时间也久，部分患者即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在。可选用的降脂药物有：1贝特类 非诺贝特：每日3次，每次100mg；吉非贝齐：每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。2HMG-CoA还原酶抑制剂 此类药物主要是细胞内胆固醇下降，降低血浆

19、LDL-C 浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 主要作用有降低血浆中胆固醇及甘油三酯浓度；使血浆中高密度脂蛋白升高，而且其主要的载脂蛋白也升高，可以加速清除周围组织中的胆固醇；减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。四、急性肾衰竭（一）临床表现及治疗原则 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)简称急肾衰，属临床危症。该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综

20、合征临床称为急性肾功能衰竭。急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。（二）治疗药物的选择 少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加500ml计算）；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml 静脉注射，和（或）钙型或钠型降钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠，一次15-30g，一日1-2次）口服或保留灌肠等。急性肾衰竭开始血液净化治疗的指征为：利尿剂（如呋塞米20-400mg/d）难以控制的容量负荷过重（肺水肿、

21、脑水肿和高血压等）；药物治疗难以控制的高钾血症；肾功能严重受损，血肌酐水平迅速升高(48小时升高至基线值的300%以上)。血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的急性肾衰竭患者，应尽早进行血液净化治疗。蛋白质摄入量宜控制至一日0.6-0.8g/kg，并补充足够的热量一日30-35kcal/kg。已进行血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量。多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。五、慢性肾衰竭（一）、临床表现和治疗原则 慢性肾衰竭( chronic renal failure，CRF

22、)是指慢性肾脏疾病( chronic kidney disease，CKD)患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR 50-80ml/min)、肾功能失代偿期(GFR 20-50ml/min)、肾衰竭期(GFR 10-20ml/min)和尿毒症期( GFR265mol/L或GFR30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。3纠正肾性贫血 血红蛋白100-110g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗，一般初始

23、用量为一次2000-3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，通当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸（一次10mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5mg，一日1次）类药物。4钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 当GFR 2. 26mmol/L)或血清钙磷乘积65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10-30ml，一日3次），待钙磷乘积6565mg2/dl2时，再服用钙剂。对明显低钙血症患者，可口服骨化

24、三醇，一日0.25g，连服2-4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5g；对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25g。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素(iPTH)保持在35-110pg/ml(正常参考值为10-65pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（CaxP220mol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。7高钾血症的防治 首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR309.4-353. 6mol/L）时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾6mm