第12节 泌尿系统常见疾病的药物治疗.docx

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第12节泌尿系统常见疾病的药物治疗

第二章药物治疗学

第十二节泌尿系统常见疾病的药物治疗2

一、急性肾小球肾炎2

（一）病因和发病机制2

1．病因2

2．发病机制2

（二）治疗原则及药物选择3

1．急性期的一般治疗3

2．急性期的药物治疗3

3．急性期并发症的治疗4

4．其他治疗4

二、慢性肾小球肾炎4

（一）药物治疗机制5

1．一般治疗原则5

2．药物治疗原则5

（二）常用抗高血压药的类别和代表药物6

三、肾病综合征6

（一）药物治疗原则和治疗目标7

1．低盐饮食7

2．利尿消肿7

3．减少尿蛋白7

（二）药物治疗机制及治疗药物选择8

1．糖皮质激素8

2．免疫抑制剂8

（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案10

1．贝特类10

四、急性肾衰竭10

（一）临床表现及治疗原则10

（二）治疗药物的选择11

五、慢性肾衰竭11

（一）、临床表现和治疗原则11

（二）治疗药物的选择12

1．营养治疗12

2．控制高血压12

3．纠正肾性贫血12

4．钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗13

5．纠正代谢性中毒13

6．水钠代谢紊乱的防治13

7．高钾血症的防治13

8．促进尿毒症性毒素的肠道排泄14

六、肾移植排异反应14

（一）药物治疗原则14

（二）治疗药物的选择15

1．环孢素（Ciclosporin）15

2．吗替麦考酚酯（MycophenolateMotetil）15

3．他克莫司（Taerolimus）16

（1）口服：

16

（2）静脉注射：

17

七、透析17

第十二节泌尿系统常见疾病的药物治疗

一、急性肾小球肾炎

急性肾小球肾炎常简称急性肾炎。

广义上系指一组病因及发病机制不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。

临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。

本症是小儿时期最常见的一种肾脏病，年龄以3-8岁多见。

（一）病因和发病机制

1．病因

尽管本病有多种原因，但绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。

溶血性链球菌感染后，肾炎的发生率一般在0%-20%。

1982年全国105所医院儿科泌尿系统疾病住院患者调查，急性肾炎患儿抗链“O”升高者61.2%。

我国各地区均以上呼吸道感染和扁桃体炎最常见，占51%，脓皮病或皮肤感染次之占25.8%。

除A组β溶血性链球菌之外，其他细菌如草绿色链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、伤寒杆菌、流感病毒等，病毒如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒等，还有疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、梅毒螺旋体、钩端螺旋体等也可导致急性肾炎。

2．发病机制

目前认为急性肾炎主要与A组溶血性链球菌中的致肾炎的菌株感染有关。

所有致肾炎的菌株均有共同的致肾炎的抗原性，包括菌壁上的M蛋白内链球菌素和“肾炎菌株协同蛋白”（NASP）。

主要反应机制为抗原抗体复合物引起肾小球毛细血管炎症病变，包括循环免疫复合物和原位免疫复合物形成学说。

此外，某些链球菌株可通过神经氨酸苷酶的作用或其产物如某些菌株产生的唾液酸酶，与机体的免疫球蛋白（IgG）结合，改变其免疫原性，产生自身抗体和免疫复合物而致病。

另有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白间具有交叉抗原性，可是少数病例呈现抗原抗体型肾炎。

（二）治疗原则及药物选择

目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。

主要为通过对症治疗，防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。

1．急性期的一般治疗

急性期应卧床休息通常需2-3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。

3个月内宜避免剧烈体力活动。

可于停止卧床后逐渐增加活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。

饮食和摄入量为防止水钠潴留进一步加重，导致循环负荷过重，须减轻肾脏负担：

急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入。

对有水肿、血压高者用低盐饮食。

水肿重且尿少者限水。

对有氮质血症者限制蛋白质摄入。

小儿于短期内应用优质蛋白，可按0.5g/kg计算。

注意以糖类等提供热量。

2．急性期的药物治疗

（1）感染灶的治疗：

对仍有咽部、皮肤感染灶者应给予青霉素或其他敏感药物治疗7-10天。

（2）利尿剂的应用：

急性肾炎时主要病理生理变化为水钠潴留、细胞外液量扩大，故利尿剂的应用不仅达到利尿消肿作用，且有助于防治并发症。

凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿剂。

噻嗪类无效时可用强有力的袢利尿剂如呋塞米。

（3）降压药的应用：

凡经休息、限水盐、利尿而血压仍高者应给予降压药。

3．急性期并发症的治疗

（1）急性循环充血的治疗：

本症主因水钠潴留、血容量扩大而致，故本症治疗重点应在纠正水钠潴留、恢复血容量，而不是应用加强心肌收缩力的洋地黄类药物。

除应用利尿剂外必要时加用酚妥拉明或硝普钠以减轻心脏前后负荷，经上述治疗仍未能控制者可行腹膜透析，以及时迅速缓解循环的过度负荷。

（2）高血压脑病的治疗：

除以强有效的降压药控制血压外，要注意对症处理。

对持续抽搐者可应用安定0.3mg/（kg·次），总量不超过20mg，静脉注射，或采用其他止痉药。

利尿剂有协助降压的效果，本症常伴脑水肿，宜采用速效有力的利尿剂。

（3）急性肾功能衰竭

4．其他治疗

一般不用肾上腺皮质激素。

对内科治疗无效的严重少尿或无尿、高度循环充血状态及不能控制的高血压可用透析治疗。

二、慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎是指各种病因引起的不同病理类型的双侧肾小球弥漫性或局造性炎症改变，临床起病隐匿，病程冗长，病情发展缓慢的一组原发性肾小球疾病的总称，严格说来不是一独立性疾病。

（一）药物治疗机制

1．一般治疗原则

本病治疗以防止或延缓肾功能进行性损害、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主，而不是以消除蛋白尿、血尿为目的。

一般采取综合治疗措施，强调休息，避免剧烈运动，限制饮食，预防感染。

（1）休息：

对于水肿、高血压严重者要求卧床休息。

（2）饮食：

①限盐；低盐饮食<3g/d。

②低蛋白饮食：

蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/（kg·d），一般提供优质蛋白，并加用必需氨基酸疗法。

同时应注意限制磷的摄入，补充钙剂注意纠正高磷低钙状态；

并给予低嘌呤饮食，以减少尿酸的生成和排泄，减轻高尿酸血症。

2．药物治疗原则

（1）激素和细胞毒药物：

表现为肾病综合征的轻度系膜增生性肾炎，可能对激素反应良好；

局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病对激素可能有效。

根据病理类型，如肾功能正常或轻度受损，尿蛋白≥2.0g/24小时，无禁忌证者可试用激素及细胞毒药物。

（2）积极控制高血压：

积极地控制高血压可防止肾功能损伤加重。

对明显水钠潴留者，利尿药可作首选，若肾功能好可加噻嗪类药物。

对于肾功能差者（GFR<25ml/min），应改用袢利尿药，注意预防电解质紊乱，以防加重高脂血症及高凝状态。

（3）抗凝和抑制血小板聚集药物：

抗凝和血小板聚集抑制药物可减轻肾脏病理损伤，延缓肾炎进展，保护肾功能，特别是对增生型肾炎尤为重要。

（4）积极预防和治疗感染性疾病，避免使用肾毒性或易诱发肾功能损伤的药物。

（5）激素、免疫抑制剂

一般型和高血压型患者一般不必用激素等药，而对肾病型及多数急性发作型患者需加用激素，以作用时间快，疗程短为原则，最合适者为微小病变、肾间质炎症病变、早期膜性、系膜增殖等效果较佳。

（二）常用抗高血压药的类别和代表药物

慢性肾炎氮质血症和肾实质性高血压常提示预后不良，持续或重度肾性高血压又可加重氮质血症。

用一般降压药虽可降低外周血管阻力，但不一定就降低肾小球内血管阻力。

肾小球入球和出球小动脉阻力增加使肾小球滤过功能降低。

钙离子拮抗剂虽可降低全身血压但增加出球小动脉阻力，可能反而增加肾小球内压力，对肾功能保护不利；现已公认血管紧张素转换酶抑制剂不仅降低外周血管阻力，尚可抑制组织中肾素血管紧张素系统，降低肾小球出球小动脉张力，改善肾小球内血流动力学改变的作用。

ACEI尚使组织内缓激肽降解减少，缓激肽扩张效果增强。

ACEI可抑制血管紧张素Ⅱ对肾小球系膜细胞收缩作用，抑制TGF-β的促增殖作用。

对中、重度高血压，心脏肥厚患者使用ACEI尚可减少或抑制血管紧张素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁增厚和心肌细胞增生肥大十分有助。

但ACEI引起肾小球出球小动脉张力降低，有时可使肾小球滤过率下降，故在氮质血症时使用ACEI剂量不宜过大，且应密切观察肾功能，更不宜使用保钾利尿剂，以免发生高钾血症。

常用药物为卡托普利12.5-25mg每次，每日2-3次；

或贝那普利每日1-2次，每次10mg；

或依那普利10mg，每日1次；

或福辛普利10-20mg，每日1次。

除卡托普利外，其余品种均为长效制剂，对有肾功能不全者宜使用双通道排泄药物如贝那普利和福辛普利。

若未能控制高血压，可加用氨氯地平5-10mg每日1-2次。

也可使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如缬沙坦80mg，每日1次或氯沙坦50mg，每日1次，可替代ACEI。

发生急进性高血压甚至高血压危象时需用硝普钠0.5-1μg/（kg·min）静脉滴注，控制血压在正常上限，严密随访血压和心功能。

三、肾病综合征

肾病综合征（nephriticsyndrome，NS）是常见的临床综合征，其诊断标准是：

①大量蛋白尿（>3.5g/24h）；

②血浆白蛋白<30g/L;

③水肿；

④高脂血症。

前两条为诊断的必备条件。

NS分为原发性和继发性两大类。

（一）药物治疗原则和治疗目标

1．低盐饮食水肿时应低盐（<3g/d）。

2．利尿消肿

（1）噻嗪类利尿剂：

适用于轻度水肿患者，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。

（2）潴钾利尿剂：

适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1-2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1-2次。

单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。

长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。

（3）袢利尿剂：

适用于中、重度水肿患者，常用呋塞米一日20-120mg，或布美他尼一日1-5mg，分次口服或静脉注射。

应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。

（4）右旋糖酐或羧甲淀粉：

常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或羟乙基淀粉（706羧甲淀粉，分子量2.5万-4.5万），一次250–500ml静脉滴注，隔日1次。

随后加袢利尿剂可增强利尿效果。

但对少尿（一日尿量<400ml）患者应慎用或避免使用。

NS患者利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

3．减少尿蛋白

ACEI或ARB有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。

血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。

（二）药物治疗机制及治疗药物选择

1．糖皮质激素

激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。

使用原则和方案一般是：

①起始足量：

常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；

局灶节段性肾小球硬化患者应延长至3-4个月。

②缓慢减量：

足量治疗后每2-3周减原用量的10%，当减至20mg/日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。

③长期维持：

最后以最小有效剂量（10mg/日）再维持半年左右。

可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。

水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）或甲泼尼龙（4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松）口服或静脉滴注。

地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。

根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8-12周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类，其各自的进一步治疗有所区别。

长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。

2．免疫抑制剂

这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。

若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

（1）环磷酰胺：

是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。

应用剂量为一日2mg/kg，分1-2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。

累积量达8-10g后停药。

主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。

（2）环孢素：

选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。

常用量为一日3-5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血药浓度谷值为100-200ng/ml。

服药2-3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。

副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。

停药后易复发是该药的不足之处。

（3）麦考酚吗乙酯（mycophenolatemofetil，MMF）：

在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。

常用量为一日1.5-2g，分2次口服，共用3-6个月，减量维持半年。

近年一些报道表明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。

尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。

因其价格较高，目前仍作为二线用药。

已有偶见严重贫血和个例（多见于肾功能损伤者）应用后导致严重感染的报道，应引起足够重视。

（4）他克莫司（tacrolimus）：

为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。

该药物和体内FK506结合蛋白（FKBPs）相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶（calcineurin），从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。

该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。

国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4-6mg，分2次空腹服用，持续半年；

常用维持剂量为一日2-4mg，分2次空腹服用，维持时间为半年。

血液浓度应维持在5-10ng/ml。

至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。

尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状（如腹泻、恶心、呕吐）、肝功损害、高血糖和神经毒性（如头痛、失眠、震颤）等不良反应，予以重视。

（5）雷公藤总苷：

一次10–20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。

国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。

主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。

本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。

糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。

糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点（如肾功能、尿蛋白等）、年龄等主要因素掌握。

（三）肾病综合征中高脂血症的治疗方案

肾病综合征患者，高脂血症与低蛋白血症密切相关，提高血白蛋白浓度可降低高脂血症程度，但对肾病综合征多次复发，病程较长者，其高脂血症持续时间也久，部分患者即使肾病综合征缓解后，高脂血症仍持续存在。

可选用的降脂药物有：

1．贝特类

非诺贝特：

每日3次，每次100mg；

吉非贝齐：

每日2次，每次600mg，其降血甘油三酯作用强于降胆固醇。

2．HMG-CoA还原酶抑制剂

此类药物主要是细胞内胆固醇下降，降低血浆LDL-C浓度，减少肝细胞产生VLDL及LDL。

3．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

主要作用有降低血浆中胆固醇及甘油三酯浓度；

使血浆中高密度脂蛋白升高，而且其主要的载脂蛋白也升高，可以加速清除周围组织中的胆固醇；

减少LDL对动脉内膜的浸润，保护动脉管壁。

此外ACEI尚可有不同程度降低蛋白尿的作用。

四、急性肾衰竭

（一）临床表现及治疗原则

急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）简称急肾衰，属临床危症。

该病是一种由多种病因引起的急性肾损害，可在数小时至数天内使肾单位调节功能急剧减退，以致不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，而导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，此综合征临床称为急性肾功能衰竭。

急性肾衰竭的治疗原则，一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。

（二）治疗药物的选择

少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则（可按前日尿量加500ml计算）；

注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，和（或）钙型或钠型降钾离子交换树脂（如聚磺苯乙烯钠，一次15-30g，一日1-2次）口服或保留灌肠等。

急性肾衰竭开始血液净化治疗的指征为：

①利尿剂（如呋塞米20-400mg/d）难以控制的容量负荷过重（肺水肿、脑水肿和高血压等）；

②药物治疗难以控制的高钾血症；

③肾功能严重受损，血肌酐水平迅速升高（48小时升高至基线值的300%以上）。

血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。

对于高分解代谢型的急性肾衰竭患者，应尽早进行血液净化治疗。

蛋白质摄入量宜控制至一日0.6-0.8g/kg，并补充足够的热量一日30-35kcal/kg。

已进行血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量。

多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。

恢复期无需特殊治疗，需定期监测肾功能。

五、慢性肾衰竭

（一）、临床表现和治疗原则

慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）患者肾小球滤过率下降，导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。

CRF分为四期：

肾功能代偿期（GFR50-80ml/min）、

肾功能失代偿期（GFR20-50ml/min）、

肾衰竭期（GFR10-20ml/min）

和尿毒症期（GFR<10ml/min）。

慢性肾衰竭的治疗原则是：

尽早发现进展期肾脏疾病，延缓肾功能不全的发展，防治尿毒症并发症，完善肾脏替代治疗前的准备和适时开始透析治疗。

（二）治疗药物的选择

1．营养治疗

通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6-0.8g/kg；

如肾功能严重受损（GFR≤30ml/min）或蛋白摄入较低（一日0.4-0.6g/kg），则应补充必需氨基酸制剂（一日0.1-0.2g）或复方α-酮酸（一次4-5粒，一日3次）。

患者必需摄入足够热量，一般为一日30-35kcal/kg。

已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。

2．控制高血压

降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官（心、肾、脑等）作用的药物。

主张联合用药，如：

ACEI（如福辛普利，一次10mg，一日1-2次）或ARB（如厄贝沙坦，一次150mg，一日1次）加利尿剂（如氢氯噻嗪，一次20mg，一日1次；或托拉塞米，一次10mg，一日1次）；

长效CCB（如苯磺酸氨氯地片，一次5mg，一日1次）加ACEI或ARB等。

若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻断剂（如卡维地洛一次20mg，一日2次）及血管扩张剂（见第4章-心血管系统疾病用药）等，也可选用复方制剂（如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次1片，一日1次）；

血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。

已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。

3．纠正肾性贫血

血红蛋白<100-110g/L的患者即可开始使用重组人促红素（rhEPO）治疗，一般初始用量为一次2000-3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。

直至血红蛋白上升至120g/L为达标。

在维持达标的前提下，其后每月调整用量，通当减少rhEPO用量。

在应用rhEPO时同时应补充铁剂（口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂），叶酸（一次10mg，一日3次）、维生素B12（一次0.5mg，一日1次）类药物。

4．钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗

当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好，一次0.5-2.0g，一日3次，餐中服用。

对明显高磷血症（血磷>2.26mmol/L）或血清钙磷乘积>65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂（一次10-30ml，一日3次），待钙磷乘积<6565mg2/dl2时，再服用钙剂。

对明显低钙血症患者，可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2-4周；

如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5μg；

对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。

凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素（iPTH）保持在35-110pg/ml（正常参考值为10-65pg/ml）；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限（CaxP<55mg2/dl2或4.52mmol2/L2），血iPTH保持在150-300pg/ml，以防止生成不良性骨病。

对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。

5．纠正代谢性中毒

主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5-3.0g，分三次服用；

中、重度患者一日3-15g，必要时可静脉输入。

可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3-6次给予，在48-72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。

对有明显心衰的患者，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。

6．水钠代谢紊乱的防治

水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等），呋塞米一次20-100mg，一日2-3次；

噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对慢性肾衰竭患者（Scr>220μmol/L）不宜应用，因此时疗效甚差。

对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。

7．高钾血症的防治

首先应积极预防高钾血症的发生。

当GFR<25ml/min（或Scr>309.4-353.6μmol/L）时，即应适当限制钾的摄入。

在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。

对已有高钾血症的患者，应采取更积极的措施：

①积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时（血钾>6mm