1、完整版骨科临床路径表单汇总青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单 . 2强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单 . 5颈椎病(脊髓型)临床路径表单 . 8胸椎管狭窄症临床路径表单 . 11腰椎间盘突出症临床路径表单 . 14退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 . 18髋关节发育不良临床路径表单 . 21髋关节骨关节炎临床路径表单 . 24肱骨干骨折临床路径表单 . 28肱骨髁骨折临床路径表单 . 32尺骨鹰嘴骨折临床路径表单 . 34尺桡骨干骨折临床路径表单 . 36股骨头坏死临床路径表单 . 38股骨颈骨折临床路径表单 . 41股骨干骨折临床路径表单 . 45股骨下端骨肉瘤临床路径建议表 单 . 49股骨髁
2、骨折临床路径表单 . 52髌骨骨折临床路径表单 . 55膝内翻胫骨高位截骨临床路径表单 . 58膝关节骨关节炎临床路径表单 . 61重度膝关节骨关节炎临床路径表单 . 64胫骨平台骨折临床路径表单 . 66胫腓骨干骨折临床路径表单 . 69踝关节骨折临床路径表单 . 72青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单适用对象: 第一诊断 为青少年特发性脊柱侧凸(ICD-10 : M41.1)行侧凸矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3 : 81.05/81.08)患者姓名:性别:年龄:住院号:门诊号:住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日 20 天时间住院第 1天住院第2 天住院第 3-5 天(
3、术前日) 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案主 完成住院志、首次病程等病历书要写诊 开检查检验单疗工作 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房, 术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录 向患者及 / 或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房,向患者及 / 或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱:重 血常规、血型、尿常规、便常规 凝血功能、电解质、肝
4、肾功能点 感染性疾病筛查医 胸部 X 线检查、 心电图、肺功能、嘱超声心动图 站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相 全脊柱 CT+三维重建 必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、 Ferguson 像、 Stagnara像、脊髓造影、造影后 CT、 MRI主要 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估护理 观察心肺功能、劳动耐力工作无 有,原因:病情1.变异记录2.护士签名医师签名长期医嘱 : 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和化验 呼吸功能锻炼 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼无 有,原因:1.2. 完
5、成各项术前准备长期医嘱: 同前临时医嘱: 术前医嘱 明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、 内固定、 植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试, 手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜无 有,原因:1.2.时间住院第 2-6 天住院第7 天住院第8 天(手术日)(术后第1 日)(术后第2 日) 手术 上级医师查房 上级医师查房主 向患者家属交代手术过 完成常规病程记录 完成病程记录要程概况及术后注意事项 观察伤口、引流量、体温、 根据病情拔除引流管诊 完成手术记录生命体征情
6、况等并作出相 切口更换敷料疗 完成术后病程应处理 康复训练工 上级医师查房 观察下肢运动、感觉作 观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感觉长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱: 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 饮食 饮食 饮食 轴线翻身 轴线翻身 轴线翻身 留置引流管并记引流量 留置引流管并记引流量 抗菌药物重 抗菌药物 抗菌药物 其他特殊医嘱点 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 必要时术后激素医 必要时术后激素 必要时术后激素临时医嘱:嘱临时医嘱:临时医嘱: 复查血常规(必要时) 心电监护、吸氧(根据 复查血常规 换药,拔除引流管病情需要) 补
7、液(酌情) 拔尿管(根据病情) 止吐、止痛等对症处理 镇痛等对症处理 止痛等对症处理 必要时血常规 补液(酌情) 输血(根据病情需要) 观察患者病情变化并及 观察患者病情并做好引流 观察患者病情变化主要时报告医师量等相关记录 术后心理与生活护理护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼工作 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因:1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名护士签名医师签名时间住院第9 天住院第10-19 天住院第 20 天(术后第3 日)(术后第4-13 日)(术后第 14
8、日) 上级医师查房 上级医师查房 上级医师查房,进行手术 住院医师完成病程记 住院医师完成病程记录及伤口评估,确定有无手主录 伤口换药(必要时)术并发症和切口愈合不 伤口换药(必要时) 指导患者功能锻炼良情况,确定畸形矫正情要 指导患者功能锻炼 指导正确使用支具况,明确是否出院诊 复查术后全脊柱X 片 完成出院志、病案首页、疗(根据患者情况)出院诊断证明书等病历工 定做术后支具(必要 向患者交代出院后的康作时)复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等长期医嘱:长期医嘱 :出院医嘱: 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 出院带药 二级护理 二级护理日后拆线换药(根据 饮食 饮
9、食伤口愈合情况,预约伤口重 抗菌药物:如体温正 抗菌药物: 如体温正常,换药及必要时拆线时间)常,伤口情况良好,无伤口情况良好,无明显 3 个月后门诊复查点明显红肿时可以停止红肿时可以停止抗菌药 不适随诊抗菌药物治疗物治疗 术后康复治疗医 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱临时医嘱:临时医嘱:嘱 复查血尿常规、生化 复查血尿常规、 生化(必(必要时)要时) 补液(必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 换药(必要时) 止痛等对症处理 止痛等对症处理 观察患者病情变化 观察患者病情变化 指导患者办理出院手续主要 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 出院宣教护理 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理工
10、作无 有,原因:无 有,原因:无有,原因:1.1.1.病情变异记录2.2.2.强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单适用对象: 第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形(ICD-10:M40.1)行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术(ICD-9-CM-3 : 81.04-81.08 )患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 门诊号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 16 天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天(术前日) 询问病史及体格检查 上级医师查房与手术 上级医师查房前评估主 初步的诊断和治疗方案 确定诊断和手术方案要 完成住院志、首次病程、上级医 完成上级医师查
11、房记诊师查房等病历书写录疗 开检查检验单 完善术前检查项目工 完成必要的相关科室会诊 收集检查检验结果并作评估病情 请相关科室会诊 上级医师查房,术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及 / 或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、 委托书(患者本人不能签字时) 、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及 /或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书长期医嘱: 骨科护理常规 一级护理 饮食临时医嘱: 血常规、血型、尿常规重 凝血功能 电解质、肝肾功能点 ESR、CRP、ASO 、RF、HLA-B27医 感染性疾病筛查嘱 胸部 X 线平片、心电图、肺功能、 站立
12、位全脊柱正侧位像、 颈椎正侧位片 根据病情:全脊柱 CT 及三维重建、 MRI 、肌电图、血气分析、超声心动图、 双下肢血管彩色超声主要 入院介绍(病房环境、设施等) 入院护理评估护理 观察心肺功能、劳动耐力工作无 有,原因:病情1.变异记录2.护士签名医师签名长期医嘱 : 骨科护理常规 一级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱: 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理 呼吸功能锻炼 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼无 有,原因:1.2. 完成各项术前准备长期医嘱: 同前临时医嘱: 术前医嘱: 明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合 术
13、前禁食水 术前用抗菌药物皮试,手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱 必要时术中带激素 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜无 有,原因:1.2.住院第 1-4 天时间(手术日) 手术 向患者及 / 或家属交代手术主过程概况及术后注意事项要 术者完成手术记录诊 完成术后病程疗 上级医师查房工 麻醉医师查房作 观察有无术后并发症并做相应处理,观察下肢运动、感觉长期医嘱: 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱重 术后激素预防脊髓水肿(必要时)点临时医嘱:医
14、今日在全麻下行后凸矫形嘱 内固定 +植骨融合术 心电监护、吸氧(根据病情需要) 补液 胃粘膜保护剂(必要时) 止吐、止痛等对症处理(必要时) 急查血常规 输血(根据病情需要) 观察患者病情变化并及时报主要告医师护理 术后心理与生活护理工作 指导术后患者功能锻炼无 有,原因:1.病情变异记录 2.护士签名医师签名住院第 5天 住院第 6天(术后第 1 日) (术后第 2 日) 上级医师查房 上级医师查房 完成常规病程记录 完成病程记录 观察伤口、引流量、体温、生 拔除引流管,伤口换药命体征情况等并作出相应处 指导患者功能锻炼理 指导患者坐起(根据病情) 观察下肢运动、感觉长期医嘱:长期医嘱: 骨
15、科术后护理常规 骨科术后护理常规 一级护理 一级护理 饮食 饮食 轴线翻身 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 抗菌药物 其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 术后激素预防脊髓水肿(必 术后激素预防脊髓水肿 (必要要时)时)临时医嘱:+ 复查血常规(必要时)临时医嘱: 复查血常规 输血及或补晶体、 胶体液(必 输血及 /或补晶体、 胶体液(根要时)据病情需要) 换药,拔引流管 镇痛等对症处理 拔尿管(根据病情) 止痛等对症处理 观察患者病情并做好引流量 观察患者病情变化等相关记录 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法无 有,原
16、因: 无 有,原因:1. 1.2. 2.时间住院第 7天住院第 8天(术后第 3 日)(术后第 4 日) 上级医师查房 上级医师查房 住院医师完成病程记录 住院医师完成病程记录 伤口换药(必要时) 伤口换药(必要时)主 指导患者功能锻炼 指导患者功能锻炼要 复查术后全脊柱 X 片(根 指导正确使用支具诊据患者情况)疗 定做术后支具(必要时)工作长期医嘱:长期医嘱 : 骨科术后护理常规 骨科术后护理常规 二级护理 二级护理 饮食 饮食重 抗菌药物:如体温正常, 抗菌药物:如体温正常,伤伤情况良好, 无明显红肿情况良好,无明显红肿时可点时可以停止抗菌药物治以停止抗菌药物治疗疗 其他特殊医嘱医 其他
17、特殊医嘱临时医嘱:临时医嘱: 复查血尿常规、生化(必要嘱 复查血尿常规、生化(必时)要时) 补液(必要时) 补液(必要时) 换药(必要时) 换药(必要时) 止痛等对症处理 止痛等对症处理主要 观察患者病情变化 观察患者病情变化护理 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼工作 指导患者功能锻炼 术后心理和生活护理无 有,原因:无 有,原因:1.1.病情变异记录2.2.护士签名医师签名住院第 9-16 天(术后第 5-12 日) 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,确定畸形矫正情况,明确是否出院 出院前复查 ESR、 CRP 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等
18、病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项,如复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等出院医嘱: 出院带药 日后拆线换药(根据伤口愈合情况,预约伤口换药及必要时拆线时间)3 个月后门诊复查不适随诊继续强直性脊柱炎治疗 指导患者办理出院手续 出院宣教无 有,原因:1.2.颈椎病(脊髓型)临床路径表单适用对象: 第一诊断 为颈椎病( ICD-10 :M47.1 G99.2* )行颈前路减压植骨固定、 颈后路减压植骨固定、 颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院
19、日 7-15 天时间 住院第 1天 询问病史及体格检查 完成病历书写主 开化验单及相关检查单要 上级医师查房与术前评估诊 上级医师查房疗 根据化验及相关检查结果工 对患者的手术风险进行评作 估,必要者请相关科室会诊长期医嘱: 骨科护理常规 二级护理重 饮食 患者既往基础用药临时医嘱:点 血常规、尿常规 凝血功能医 肝肾功能、电解质、血糖 感染性疾病筛查嘱 胸片、心电图 颈椎平片、 CT 、 MRI 心肌酶、 肺功能、 超声心动图(根据病情需要决定) 请相关科室会诊主要 介绍病房环境、 设施和设备护理 入院宣教工作 入院护理评估无 有,原因:病情1.变异记录2.护士签名医师签名住院第 2 天 住
20、院第 3-5 天(术前日) 上级医师查房 根据病史、体检、平片、 继续完成术前化验检查 CT、MRI 等,行术前讨论, 完成必要的相关科室会诊 确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、 上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、 自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项长期医嘱: 临时医嘱: 骨科护理常规 术前医嘱: 二级护理 常规准备明日在 饮食 全麻 /局麻 +强化下行 患者既往基础用药 颈前路减压植骨内固定术临时医嘱: 颈后路椎管成形术 根据会诊科室要求安排检 颈前路颈后路手术查和化验单 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一
21、次性导尿包 观察患者病情变化 宣教、备皮等术前准备 心理和生活护理 提醒患者明晨禁水无 有,原因: 无 有,原因:1. 1.2. 2.时间住院第 4-6 天住院第5-7 天住院第6-8 天(手术日)(术后第1 天)(术后第2 天)主 手术 上级医师查房,注意病情 上级医师查房 术者完成手术记录变化 完成常规病历书写要 住院医师完成术后病程 完成常规病历书写 根据引流情况明确是否拔诊 上级医师查房 注意引流量除引流管疗 注意神经功能变化 注意观察体温 注意观察体温工 向患者及家属交代手术过 注意神经功能变化 注意神经功能变化作程概况及术后注意事项 注意伤口情况长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱: 全麻
22、 /局麻 +强化后护理常 颈椎术后护理常规 颈椎术后护理常规规 饮食 饮食重 颈椎术后护理常规 一级护理 一级护理 一级护理 脱水(根据情况) 拔除尿管点 明日普食糖尿病饮食 激素 拔除引流(根据情况)低盐低脂饮食 神经营养药物临时医嘱:医 伤口引流记量 消炎止痛药物 换药(根据情况) 留置尿管 雾化吸入(根据情况) 补液(根据情况)嘱 抗生素 抗凝治疗(根据情况) 激素临时医嘱: 神经营养药物 通便临时医嘱: 镇痛 心电血压监护、吸氧 补液 补液(根据病情) 其他特殊医嘱主要 观察患者病情变化 观察患者情况 观察患者情况护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理 术后心理与生活护理工作 指导患者术后功
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